早产的危险因素及处理措施

时间:2017-9-21 13:00:31 来源:肺动脉高压

定义

我国指妊娠满28周而不足37周的分娩。美国早产下限为23~24周。

WHO根据孕龄的分类

极早早产(extremelypreterm):小于28周。

早期早产(verypreterm):孕28~31+6周。

中度早产和轻度(晚期)早产(moderatetolatepreterm):孕32~33+6周称中度早产,孕34~36+6周称轻度或晚期早产。

早产的并发症

新生儿近期并发症:呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血(IVH)、支气管肺发育不良(BPD)、动脉导管未闭(PDA)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、败血症及视网膜病变。   

远期并发症:肺慢性疾病、脑瘫、视力及听力受损以及中枢神经系统缺陷。

早产的危险因素

主要危险因素:多胎妊娠(相对危险度RR5~6)、早产史(RR2~4)、中期妊娠出血(RR3)以及孕24周前宫颈长度≤25mm(RR6.5)。 

其他因素:全身性感染、子宫畸形、持续性子宫收缩、吸烟、紧张及抑郁症以及美国黑人。

美国早产的概况

WHO早产分类在美国不常用。NICU常规为满24周的早产儿给予重症监护。   

极早早产儿生存率:妊娠22周6%,23周26%,24周55%,25周72%,26周84%,27周88%,28周92%(Pediatrics;:)。计算极早早产儿预后的在线计算器:   

轻度(晚期)早产在美国占总分娩量的9.1%(JAMA;:)。呼吸道疾病是婴儿的主要并发症,包括呼吸窘迫综合征(RDS)、一过性呼吸过缓、肺炎以及呼吸衰竭。发病率与孕周呈负相关,直到妊娠38周后才无明显差异(见表6-1)。许多轻度早产是医源性的,正确处理胎儿和母体疾患会避免一些医源性的轻度早产。

早产的预防

?目前无十分可靠的措施防止早产,因为引起早产的原因很多,而且早产的病因和病理也不完全清楚。   

?卧床休息、水化、宫缩抑制剂以及抗生素均不能预防早产。   

?宫缩监测、筛查及治疗细菌性阴道病和检测阴道内胎儿纤连蛋白(fetalfibronectin,fFN)也不能减少早产。

一般措施

避免试管婴儿引起的多胎妊娠,避免吸烟和饮酒,改善孕前身体状况,建立规范的产前保健,妥善治疗孕妇的各种疾病。为提高新生儿救治率,应将孕妇及时转运医院。胎儿宫内转运比转运早产儿相对安全。

宫颈长度测量

?宫颈长度(cervicallength,CL)在14~28周短于25mm时,早产的风险明显增加,但常规测量低风险孕妇的宫颈长度很有争议。

?做腹部超声时如发现孕妇的宫颈较短,应做阴道超声准确测量宫颈长度。测量方法和常见宫颈变化见图6-1。

?如果宫颈长度在24周前短于20mm,可给予阴道内孕酮预防早产。孕24~28周经阴道超声测量宫颈长度

?第5百分位数20mm

?第10百分位数25mm 

?第50百分位数35mm 

?第90百分位数45mm 

资料来源:NEJM;:

孕激素

尽管在60年代初已有用孕激素预防早产,但孕激素预防早产是从年才真正复兴(NEJM;:)。孕激素也许可以降低自发早产的发生率,但不能降低严重的IVH、NEC和BPD的发生率及围产期的死亡率。孕激素对未足月胎膜早破或多胎妊娠的早产防治无效(OG;:)。

孕激素的主要指征

?自发性早产病史

?宫颈管缩短至10~20mm

孕激素的使用方法

17а-己酸羟孕酮(17α-hydroxyprogesteronecaproate)从孕16~20周开始,每周mg肌肉注射一次,到36周停药;或黄体酮阴道凝胶(Crinone8%,内含90mg孕激素),每天给药一次(UltrasoundObstetGynecol;38:18);或孕酮阴道栓,每天或mg。

评估与诊断(参照产科分诊部分)

早产的处理

?期待治疗:孕周≥34周或28周者(美国小于23~24周)。 

?孕28周至34周应给予皮质激素,预防GBS感染以及抑制宫缩。

?不需要常规进行羊水穿刺。如怀疑宫内感染,可行羊水穿刺。羊水葡萄糖15mg/dl(0.83mmol/l)以及Gram’s细菌染色阳性提示感染,确诊需要细菌培养为阳性。羊水穿刺还可用于胎儿肺成熟度和染色体的检查。

?极早早产的胎心监护:若孕妇要求全力抢救胎儿,应行持续性的胎心监护。60%的极早早产胎儿在分娩过程中胎心会有异常。胎心监护正常者可以行阴道产。

分娩方式及时机

分娩方式的选择

应与孕妇及家属充分沟通;分娩前准备好新生儿的抢救及监护措施。无明显禁忌者可先行阴道试产,有剖宫产指征者可行剖宫产,剖宫产应在早产儿有可能存活的基础上实施。阴道分娩中应密切监测胎心、慎用抑制胎儿呼吸的镇静剂。进入第二产程后是否需要会阴侧切应根据孕妇的具体情况决定。如产程和胎心正常,会阴侧切可以避免。

分娩时机的选择

妊娠大于34周的患者可以顺其自然;小于34周时根据个体情况决定。对于不可避免的早产,应停用一切宫缩抑制剂。有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠;当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时,也应及时终止妊娠。

糖皮质激素

糖皮质激素是最有益的治疗措施。改进新生儿的肺功能、降低RDS、IVH以及NEC的发病率和严重程度(OG;:)。孕28~34周间有早产风险的孕妇均应给予激素治疗;34周后不需要给予激素。全身性感染或绒毛膜羊膜炎的患者应用激素需要个体化,糖尿病患者需要严密监测血糖。

激素给药的标准方法

倍他米松(betamethasone)12mg肌肉注射,每24h一次,共2次;或地塞米松(dexamethasone)6mg肌肉注射,每12h一次,共4次。两者孰优并没有一致的看法,倍他米松在美国比较常用。

激素的重复应用或补救性给药

?激素不利于胎儿生长及神经系统发育,应避免多疗程或每周激素治疗。

?符合所有如下指征者可给予第二个疗程的激素治疗: 

目前孕周小于33周 

一周内早产的风险很高 

第一个疗程的激素治疗已超过两周 

预防GBS感染(可以参照GBS感染预防章节) 

?如果没有GBS培养结果:取标本行GBS培养,并给予青霉素5百万单位静脉注射一次,然后每4h给予2.5~3百万单位静脉注射。若GBS培养结果为阴性立即停止用药。 

?GBS培养阳性:青霉素治疗至少48h。如果不会立即分娩可以停止抗生素,在分娩过程中再次使用。 

?GBS培养阴性:不需抗生素预防GBS感染。如未分娩则5周后再次行GBS培养。 

?青霉素过敏分为低风险过敏体质(仅表现为孤立的斑丘疹无荨麻疹及瘙痒)和高风险过敏体质(血管性水肿、呼吸窘迫以及荨麻疹,尤其在用药后30分钟内出现症状)。处理详见GBS感染预防章节。

抑制宫缩

主要目的是赢得足够的时间来进行宫内转运并完成皮质激素的疗程。宫缩抑制剂大约可以延长孕期2~7天,但不能长期延长妊娠。因副作用及效果问题,不应该长期使用宫缩抑制剂。目前没有明确的一线宫缩抑制剂。选用宫缩抑制剂的原则是:选取经济而且副作用小的药物,能用口服药物时尽量不用静脉药,避免同时使用多种药物。

宫缩抑制剂的绝对和相对使用禁忌证

绝对禁忌证:重度子痫前期、严重胎盘早剥、大量出血、绒毛膜羊膜炎、死胎、致死性胎儿畸形以及严重的胎儿生长受限。

常用宫缩抑制剂

钙离子通道阻断剂

硝苯地平(nifedipine):是扩血管降压药,可引起恶心、头痛、头晕、心悸及低血压。一次负荷剂量30mg口服,然后每4~6h给予10~20mg口服。

禁忌:心脏病患者;对肾脏疾病及低血压需谨慎。

前列腺素合成酶抑制剂

吲哚美辛(消炎痛,indomethacin):一次负荷剂量50~mg口服或塞肛,接着每6h给药25~50mg,总疗程48h。 

用药过长会对胎儿及新生儿有副作用,吲哚美辛仅限于使用48h。

禁忌:肝肾功能损害或妊娠超过32周。 

母体副作用:恶心及烧心感。胎儿副作用:动脉导管狭窄、肺动脉高压、羊水过少、IVH、高胆红素血症以及NEC。

硫酸镁

硫酸镁已在临床应用几十年了,但其疗效仍很有争议。用药方法:20分钟内给予4~6g的硫酸镁静脉注射冲击治疗,接着每h给予2~3g维持。避免同时使用钙离子通道阻断剂或β受体激动剂(硫酸镁用于神经系统保护时除外)。重症肌无力患者为禁忌。如果肾功能不良则需密切观察镁离子浓度。维持血浆镁离子浓度在1.8至3mmol/l。镁离子3.5~5mmol/l可能引起膝反射消失、视物模糊或重影、恶心、头痛、面色潮红、嗜睡以及口齿不清;5~6.5mmol/l则可引起麻痹以及呼吸骤停;大于7.5mmol/l能导致心脏骤停。对胎儿的副作用为昏睡、张力减退以及呼吸抑制。镁离子中毒可用10%葡萄糖酸钙1g静脉注射进行治疗。

β受体兴奋剂特布他林(terbutaline)

?用药方法:0.25mg皮下注射,每20~30分钟一次,最多4次,若脉搏大于/分钟则暂停。宫缩消失后,可每3~4h给0.25mg皮下注射,到24h后停药。 

?禁忌:心律不齐。母体副作用:心律不齐、肺水肿、心肌缺血、低血压以及心动过速;胎儿副作用:心动过速。 

?特布他林是目前美国唯一用于早产的β受体兴奋剂。考虑到有导致母儿心脏疾病的潜在风险,FDA最近对此药颁布了一项黑框警告。使用特布他林防止早产不应该超过48~72h。

利托君(ritodrine)

是FDA唯一通过的抗宫缩的药物;但因副作用的问题,此药很快离开了美国市场。但目前在国内应用广泛,使用时需谨慎。

?绝对禁忌证:孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症以及绒毛膜羊膜炎。

?相对禁忌证:糖尿病、偏头痛及偶发心动过速。

?用法:将利托君mg溶于ml葡萄糖液体中,开始时0.05mg/min的速度静脉滴注,以后每隔10~15min增加0.05mg,直至0.35mg/min,至宫缩停止。其后继续维持12h,逐渐减量后改口服10mg,每2h一次,24h后改为20mg或10mg,每4h一次,再过24h改为20mg或10mg,每6h一次,并维持此剂量,共服用7~10日。控制孕妇心率在次/分以下,若出现胸痛应立即停药并作心电监护。

?孕妇副作用:心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿;胎儿副作用:心动过速、心律失常、心肌缺血及高胰岛素血症;新生儿副作用:心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压及颅内出血。 

?监测指标:心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量,总液体限制在ml/24h。

缩宫素受体拮抗剂

阿托西班(atosiban)在欧洲应用较广泛,但此药在美国未能获得FDA的许可。目前国内已在临床使用,但其广泛应用有待进一步评估。

镁离子保护胎儿神经系统的作用

尽管存在争议,硫酸镁已在美国用来保护24~32周胎儿的神经系统以避免或减轻脑瘫。其作用机理尚不清楚(OG;:)。NICHD研究指引:20~30分钟内给予6g的硫酸镁作为负荷剂量,然后每小时给予2g硫酸镁维持治疗12h。如果规律的宫缩消失则停止使用,若即将分娩则再次给药,中间间断6h者可重复负荷剂量(NEJM8;:)。

其他给药方法:20分钟内静脉给予4克硫酸镁作为负荷剂量,然后每小时给予1g硫酸镁维持治疗24h或仅静脉给予4克硫酸镁一次不再加用硫酸镁维持治疗。

宫颈机能不全

亦称宫颈内口松弛症,主要表现为无宫缩(无痛性)情况下的复发性孕中期流产和早产。宫颈机能不全没有统一的诊断标准,应根据以下临床特点决定。

临床特点(OG;:)

?两次或两次以上的孕中期流产病史(排除早产或胎盘早剥)

?流产的孕周越来越小

?无痛性宫口扩张

?无胎盘早剥

?既往宫颈外伤病史,例如,锥切活检、宫颈撕裂或终止妊娠时强行扩张宫颈

宫颈环扎(OG;:)

?预防性或选择性环扎术(cerclage):可在孕13~16周之间确认宫内活胎且无畸形后进行,紧急或急诊环扎术是在孕16~24周出现宫口开大情况时进行。

?并发症:胎膜早破及宫内感染。

?禁忌证:宫缩、胎盘早剥或绒毛膜羊膜炎。对可疑宫内感染者可行羊水穿刺检查加以排除。 

?B超偶尔发现宫颈管缩短(≤25mm),但病人无小于34周自然早产病史,此类低风险患者不适合宫颈环扎(Lancet4;:)。

?宫颈环扎不能降低双胎妊娠的早产发生率,反而会增加早产的危险。

?既往有宫颈LEEP刀/锥切手术史或环扎后可足月分娩的患者不是预防性环扎术的适应证。

宫颈环扎术的主要指征

1.宫颈机能不全病史:在孕13~15周进行环扎。

2.既往有小于34周自然早产病史,目前是单胎妊娠,24周前宫颈长度短于25mm。宫颈短于15mm的患者疗效较显著(AJOG9;:)。

经阴道宫颈环扎

?大多数经阴道采用McDonald技术(如图6-2)行宫颈环扎。Shirodkar法需要分离膀胱在宫颈内口水平进行缝合。

?在宫颈阴道结合部位(特别是后穹隆)用5mm的Mersilene网带(强生爱惜康公司)做荷包缝合,细的缝线可能切断宫颈,已不再应用。

?勿将缝线穿透至宫颈内管,在穹隆部打结并留一段环扎线以便以后拆除。 

?术后不需要抗生素和宫缩抑制剂。

?宫颈环扎线应在36~37周或宫缩开始时拆除。

经腹或腹腔镜宫颈环扎

?如果不能经阴道进行宫颈环扎,可采用经腹或腹腔镜的方式在宫颈子宫结合部位行环形套扎。

?经腹或腹腔镜环扎宫颈后,孕妇必需行剖宫产。如孕妇还想生育,宫颈环扎线可保留。

来源:人卫妇产

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