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Chapter50:可疑心血管病患者的临床路径
心血管病的患者往往会表现出一系列的症状和体征，其中任何一条都有可能由非心血管的原因引起。与之相反的是，实际心血管病的患者也可能是无症状的。心血管疾病是美国和其他发达国家的首要死因，所以对患者进行仔细的评估检测早期的心血管疾病就尤为重要。对心血管疾病的症状和体征进行详细的评估，来制定最合适的治疗方案。在美国，自从上个世纪60年代以来，诊断治疗和预防上的进步已经将年龄调整过的心血管死亡的风险降低了70%。然而，因为40岁以上人群的增加和整体人群的老龄化，心血管疾病造成死亡人数的绝对人数并没有按比例降低。
对于已知或可疑，心脏疾病的患者，内科医生必须快速的决策是否有存在危及生命的临床情况。在这些场景下，评估必须集中于一线的特定临床问题，同时要快速施行合适的辅助检查。危及生命的临床情况，包括急性心梗，不稳定，心绞痛，可疑的主动脉夹层，肺拴塞以及肺水肿。
利用病史探寻心血管症状。
胸痛
胸部不适是心肌缺血的红色警戒特征性症状，多由冠脉疾病或其他原因所导致的心肌氧气供需不平衡所致。新发的，急性的，持续的疼痛，可能提示一次急性的心梗，不稳定，心绞痛或者主动脉夹层。也有可能是肺的病因，例如，急性肺拴塞或者胸膜刺激反应。又或者是，肌肉骨骼的病变，例如胸壁，肩。也有可能是有消化道的不适引起，例如食管反流或者痉挛，消化性溃疡，胆囊炎等。心梗的胸部不适往往没有短期或者明显的爆发性临床诱因，并且一般会持续至少几分钟。不适的程度可以从有些恼人的不适到严重的胸痛。尽管病人们可能会用很多的形容词来描述这种不适的感觉，但是临床医生必须警惕任何的胸部不适，特别伴有向颈部，肩部，和上肢放射的症状。急性心梗的总体可能性必须在整合临床病史，体格检查和心电图等信息之后再进行评估。
不稳定心绞痛和心肌梗死引起的胸部不适，在临床上极难鉴别，但是前者可能更容易由活动诱发，并且可以对于抗心绞痛治疗更快应答。典型的主动脉夹层，是由突发的剧烈胸痛起病，放射到背部。疼痛发生的位置可以为主动脉夹层病变的位置提供线索。升主动脉夹层往往表现为胸部不适伴背部放射，而降主动脉夹层则表现为背部疼痛，伴腹部放射。背痛的出现，或者合并高血压的病史，或是其他的一些诱发因素，例如马凡综合征等，都应该引起重视，并且对外周搏动进行详细的评估以确定夹层是否累及到大血管，同时需要完善胸部影像学检查评估主动脉的宽度。如果初步的评估具有提示意义，还要进一步行经食道心脏超声，ct以及核磁等评估。心包炎的胸痛症状和心梗的症状可以非常相似，但这类疼痛往往是胸膜来源的，一般是持续性的。体格检查的鉴别要点在于心包摩擦音。肺栓塞的胸部疼痛往往也是来源于胸膜，并且常伴有呼吸困难，有时也会合有咯血。任何诱因导致的肺动脉高压，都有可能出现劳力相关的胸部不适，但是往往伴有严重的呼吸困难和紫绀。
反复发作的胸部不适提示由心源性或非心源性原因引起的心绞痛。对于可疑的病人，可以应用一系列负荷实验来诱发可逆的心肌缺血，帮助确定是否心肌缺血可以从病生理上解释相应的胸部不适。
呼吸困难
呼吸困难，是一种呼吸时的不适感，通常由心血管疾病或肺部疾病引起。一个系统性的全面评估和有的放矢的检查通常能够揭示病因。急性的呼吸困难可以由心肌梗死，心衰，严重的，高血压，心脏压塞，肺栓塞，气胸，上气道阻塞，急性支气管炎或者肺炎，或者是一些药物例如水杨酸盐的超量使用引起。亚急性或慢性的呼吸困难，通常是肺部疾病患者的伴发症状。严重的贫血也可以引起呼吸困难，而且常常被误认为是乏力，后者多见于系统性疾病和神经系统疾病的患者。
典型的心衰相关的呼吸困难表现为急迫呼吸和对空气的渴求。自觉呼吸时更加费力往往见于气道阻塞或者神经肌肉疾病。胸部紧缩和限制感，往往见于典型的支气管狭窄，通常由气道阻塞性疾病引起，但是在肺水肿的病人中也可以见到。呼吸沉重感，或者快速呼吸，大口呼吸的症状，往往是和心血管功能失调后的去适应状态有关。
在心血管疾病当中，慢性的呼吸困难往往是由肺静脉压力升高引起，常见的病因是左心室功能不全和瓣膜性心脏病。端坐呼吸是患者在卧位下出现呼吸困难加重的临床表现。通常是由肺静脉系统血液回流增多和膈肌失去重力辅助运动，引起呼吸做功增加所导致的。阵发性夜间呼吸困难是一种严重的呼吸困难，可能会使患者在夜间惊醒，并且强迫采取坐位或立位借助重力使得液体的重新分布。
心悸
心悸是一种由于不规则或异常心搏所造成的主观不适感受。心悸可以由任何一种心律失常引起，伴或者不伴有潜在的结构性心脏病。心悸应该根据持续时间，发作频次，诱因，有无伴随症状比如胸痛，呼吸困难，头重脚轻，或者晕厥等来具体询问。利用病史来判断是否心悸的症状是有异常的心脏搏动引起是非常重要的。房性早搏或室性期前收缩的不适感，往往被被描述为漏跳一拍或者是心脏突突跳动，注意需要和房颤引起的绝对不齐的节律和和史上性心动过速的快速但是规律的节律加以鉴别。心悸伴随胸痛，呼吸困难，头重脚轻，眩晕，和出汗等症状提示心脏输出受到明显影响，应行进一步评估。总体来说，伴有结构性心脏病的患者出现心悸症状和心悸合并多种其他伴症状的患者，推荐进行动态心电图监测。根据人群队列的不同，9-43%的患者有潜在心脏疾”病。对这类患者一定要进行更详细的评估。
头重脚轻感可以由任何一种降低心脏输出量的临床状况引起，如心动过缓，心动过速，或左室或右室流入道或流出道的梗阻，心脏压塞，主动脉夹层或者严重的泵功能衰竭等，由血管收缩不稳定或者直立性低血压引起的反射介导，例如迷走性晕厥，情景性晕厥或者颈动脉窦晕厥。神经系统疾病如偏头痛，一过性缺血或癫痫发作，同样也可以引起短暂的意识丧失。病史，查体和心电图，往往能够为晕厥的病因提供诊断性的依据。活动相关的晕厥，或者是活动后的晕厥，是主动脉瓣狭窄和肥厚性梗阻性心肌病的典型表现。在很多病人当中，需要做进一步的检查，来明确有无中枢神经系统病变，心脏输出量减低的原因，是否有颈动脉窦晕厥。当病史查体和心电图不能提供对某种特定原因的晕厥有帮助性和指向性的诊断信息时，有心脏病或者是心电图异常的病人有必要完善动态心电监测确定是否有心律失常。嗯，对某些特定的病人，需要比照既往电生理检查的结果。在没有心脏病症状的患者当中，直立倾斜实验可以帮助检测反射介导的血管收缩稳定性。
其他症状
无痰性干咳，特别是持续性的咳嗽，可以是肺静脉压力升高或隐匿性心功能不全的早期特征性表现。乏力和虚弱是晚期心脏病的常见伴随症状，表现为（原有）正常活动受限。临床上有多种方法用于评估心脏功能受限的程度。咯血是肺栓塞患者的典型临床表现，但是也常见于二尖瓣狭窄，肺水肿，肺部感染以及恶性肿瘤。跛行，即活动时的下肢疼痛，通常警示医生患者可能有外周动脉疾病。
完整病史
完整的病史采集应该包括系统回顾，家族史，个人史，既往史。系统回顾应该明确是否存在有可能导致任何心血管问题的系统性疾病相关的症状。家族史应重点
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