北京医学会麻醉学分会清华系统病例

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年5月12日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的清华系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由医院张东亚教授、医院张欢教授、医院范婷教授、清医院傅润桥教授共同主持。

病例一：二尖瓣置换术后胆囊切除术麻醉抢救病例讨论

病例主述：医院贾广知

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一般情况：

女，62岁，身高：cm,体重：41kg。主诉：右上腹痛10天。现病史：10天来腹痛，急诊超声及化验提示胆囊结石；对症处理后好转。12月11日为手术入院。既往史：风湿性心脏病40余年，年行二尖瓣置换术，长年双抗入院后停用是，改用低分子肝素。入院查体：36.2℃，HR73次/分，RR18次/分，BP/83mmHg。Murphy征（+）。小下颌，门齿外突，上右1明显松动。

辅助检查：

凝血：APTT延长42.3（12-18），INR1.39降至0.94（12-20）。ECG：房扑（3-4:1下传），心室率73次/分。Holter：房颤，心室率平均64次，最快次/分，最慢37次/分，大于2秒长间歇60次，最长3秒。心脏超声（12-12）：双房增大，二尖瓣为机械瓣，人工瓣功能正常，无狭窄及瓣周漏，EF50-55%。主动脉瓣增厚钙化，轻度狭窄并少-中量返流，三尖瓣中量返流。左房内未见血栓回声。肺动脉收缩压40.

术前会诊：

心外科（12-18）：1，术前停用华法林，INR低于1.8时予肝素30mg，维持ACT-；2，术后继续华法林加肝素；3，患者未规律监测抗凝，有脑卒中及心脏瓣膜血栓危险，告知风险；4，三尖瓣中量反流，围术期注意液体入量。麻醉科（12-17、20）：ASA3级，余略。

总结：

诊断：胆囊结石，胆囊炎，拟于手术：LC麻醉方式：全麻麻醉评估：困难气道，困难插管，二尖瓣置换机械瓣术后，主、三尖瓣反流，房颤心律，心功能NYHA2-3级。ASA3级。麻醉预案：

1，有创BP、CVP监测，SVV没有意义。

2，低体重，既减少麻醉用药，又防止麻醉过浅，BIS监测。

3，抗凝调整后，术前有必要复查超声心动图（未做）。

4，详细交代病情；急救时，药物为主，谨慎心外按压。

麻醉经过：

入室紧张，予心电监测HR：85bpm，呼吸：18次/分，血压：/65mmHg，血氧：%（面罩吸氧6L/min）。8：25开放外周静脉通路，左桡动脉穿刺监测有创动脉压，测血气分析正常。

麻醉诱导：

咪唑安定:2mg，舒芬太尼:10ug，地米:10mg，丙泊酚:50+30mg，罗库溴铵:30mg。置入7.0#气管导管，深度21cm,平顺，气道压17。右颈内静脉穿刺置入7F双腔静脉导管，深度12cm。

9:00突发血压从/70下降至70/45,(PR82)，立即经中心静脉给予苯肾ug，Ca2g，效果不佳。测CVP2mmHg，快速补液。

9:03发现气道压升至41cmH2O。听诊双肺呼吸音，左右对称；予以吸痰，无痰，患者出现呛咳，予以罗库溴铵20mg

9:05先后苯肾+X4，麻黄碱20mg,，血压波浪形下降至37/27(PR)，过程中气道压降至30。肾上腺素1:00推入ug

9:08血压降至29/22(25),波形逐渐低平，PR95,CVP10

讨论：

到底发生了什么？能否心外按压？药物如何选择？

可能的原因：

1、机械瓣卡瓣？

2、肺栓塞？

3、过敏性休克？

4、心源性休克？

无论如何要慎重按压并选择合适力度。

抢救过程：

9:08小力度心外按压，血压能升至40/25以上，约1分钟，间断推注副肾共一支，血压能在50-70波动，PR92-波动。

9:11多巴胺泵入10ug/kg/min

9:13出现室性心律，PR,利多卡因60mg静推9:15主任赶到，发现腹部广泛浅红斑，气道压30，考虑过敏，苯海拉明40mg入壶，氢化可的松mg静滴，请心脏超声急会诊。

9:20血压84/62，汇报血压最低时有创压较无创压低30-50现象较接近，观察波形规整，确定以有创压为准。去甲肾上腺素泵入0.1ug/kg/min间断推注肾上腺素1:00静推1mlX5次

9:25血气：PH7.BE-8.3，碳酸氢钠80ml静推

9:30超声医生赶到，血压73-85/45-54mmHg；超声见：瓣膜尚可，少量心包积液，肺动脉收缩压60，左室收缩功能极差。观察10分钟后，床旁心脏超声报告：与术前大致相同。

9:40CVP10-15，速尿10mg静推

9:41ECG提示S-T段压低2，硝酸甘油泵入1.0ug/kg/min，甘露醇静滴，脑保护，复查血气，CO2高，考虑大剂量纠酸有关

讨论：

生命体征已经平稳

1、能否继续手术？

2、如手术主要风险是什么？

手术过程：

9:50充分交流，决定手术，向家属交代病情麻醉维持：丙泊酚：--mg/h，瑞芬太尼：ug/h，BIS40-50，麻醉深度理想。气腹后呼末CO2上升，考虑皮下吸收，上调呼吸频率，血压出现下降，间断推注副肾ugX3次。

10:50手术结束

10:50手术结束

术中输液：0ml，晶体0，胶体总出量ml，（出血：20ml，尿量：ml）

10:20术毕停药，患者苏醒，能配合体动

11:30丙泊酚、瑞芬维持，去甲0.1，多巴胺10，BP/52,CVP6,PR.带管返回ICU。

12月24-28日:BNP3（24日）升至（25日），降至（26日）。WBC29.1(24），29.4（25）11.1（28），停去甲、抗感染，术后转ICU对症治疗5天后转回普外病房，7天出院。

讨论：

1、过敏/心源性休克？

2、罗库溴铵失效/过敏？

3、正肾/副肾？

4、急救中有创/无创？

总结：

1、迟发性过敏性休克，气道痉挛，导致肺动脉压急剧升高，右心越来越涨，考虑当时呛咳为肌松失效，忽视了过敏。

2、继发心源性休克：过敏加之风心病、肺动脉高压、心律失常导致心功能储备极差。果断按压是万不得已的选择，也是最终复苏成功的关键。

3、过敏性休克继发心源性休克，但房颤心律，心室率过快，选择了泵注正肾复合多巴胺、间断推副肾。

4、血压极低时，加之大量收缩血管药和血管斑块可能，无创较有创压高；血压接近正常时，差别不大。

现场讨论纪要

张欢教授

二尖瓣病变是什么原因？在做完瓣膜置换后，整个心脏的恢复怎么样？

贾广知患者在07年做的二尖瓣机械瓣置换术，当时风心病30年，主要是二尖瓣狭窄。术后心功能不错，到目前已经11年了。

张东亚教授

大家看看有什么问题，包括术前的检查和准备，心肺功能情况，还需要了解什么？有一个很重要的点，发生过程中，呼末二氧化碳的值是多少？

贾广知呼末二氧化碳当时一直都是正常的。

杨永涛心电图有什么变化？

贾广知1、因为是房颤心律，心电图中心室率并不规整。随着对症处理，血压越来越低，可以观察到心室率越来越快，刚开始都是80多次，随着病情的变化，最快的时候多次。

2、ST段变化并不明显。

心外科靳永强主任

从血压刚开始降到后来快停的时候，时间过得也挺快的，一共补了多少液体？补的什么液？先后顺序是什么？

贾广知1、由于该患者心功能较差，最初处于限制补液的状态。只以晶体液缓慢静点维持通路。

2、监测到第一个CVP只有2mmHg，到此时补液大约有ml，只有晶体液。

3、快速补胶体液几分钟，选择的是琥珀酰明胶。

靳永强主任这时候有测血气吗？

贾广知有。入手术室，动脉穿刺操作完成后就测了第一个血气分析，各项指标均正常。

靳永强主任

从心脏外科的角度看：

1、外科手术中经常接触换瓣术后的病人去做其他外科手术，我们也会考虑抗凝和血栓的一些风险，这个病人也是如此。

2、术前7天停用华法林，改用低分子肝素抗凝，过程中需要严格监测凝血指标，即使严格监测也有可能出现血栓，如果出现，问题很严重。

3、这个病人术前应该再做一次心脏彩超，重新评估一下心功能，而且她有房颤心律病史，必须除外一下瓣膜处是否有血栓的形成。

4、患者一旦出现卡瓣将非常紧急和致命，很快会出现心脏骤停或室颤，引起血压下降，而且这种卡瓣处理起来非常困难。

从患者心脏功能角度来讲：

1、病人的EF值50%到55%，属于左室舒张功能轻度下降，而且该患者有肺动脉压升高和三尖瓣的反流，肺动脉压为40mmhg，她的左右心室功能都较差。

2、从整个抢救来看，我觉得开始的血压降低是因为当时容量比较欠缺，CVP只有2，有可能出现血管扩张导致的血压下降。

3、后边很快出现了气道压升高，补的液体量不多，静脉压从2到10，我们需要警惕一个我们在心脏外科中常见的肺动脉高压危象。支持的点有：一是在这个过程中，病人醒了，有呛咳反射，出现肺动脉高压危象是有诱因的，也不能排除其他的因素。第二点是补液只有ml胶体，中心静脉压从2变到了10，血压处于持续下降的状态，使用了升压药，血压并没有得到改善，导致这个现象的原因是右心的血过不去。

刚才问贾大夫饱和度有没有变化，就是因为右心的血过不去，表现的第一点就是左心的有效循环血量不够，导致血压下降。第二点是右心阻力变大，右心的血液出不去，中心静脉压会升高。第三点就是血液无法通过肺循环，饱和度会下降。

贾广知

1、在处理过程中，发现气道压上升，听诊没有异常，吸痰出现呛咳，并且肺动脉压本来就是高压，气道压上升，会导致肺动脉压极速上升，所以当时赶快处理这个问题，追加了肌松药罗库溴铵。

2、在这个过程中，很难观察到饱和度的下降。因为全麻插管，都已经过度通气，如果是因为气道压上升，导致饱和度下降，需要一个过程。而该患者从出现血压下降到现在只有7-8分钟。

杨永涛主任

肺动脉高压危象有可能发生在这类病人身上吗？是什么因素刺激导致了肺动脉压高压然后出现危象，进而加重了循环衰竭？我们需要弄清楚，到底是先出现了肺动脉高压，导致气道压升高？还是气道压升高，导致了肺动脉高压？现在病人心脏骤停，换瓣术后的病人能否心外按压？

靳永强主任

1、考虑到肺动脉高压危象，就需要注意一些血管活性药物的使用。

2、换瓣术后心脏骤停，胸外按压是有压破心脏的风险，我们在外科手术中经常开胸，心脏的粘连是很严重的，所以即使有轻微的戳伤，也不会立马导致大出血。

3、对于这类病人，该抢救还得抢救，该按压还是得按压。按压的深度和强度都要比正常的小。

张东亚教授这个患者62岁，心脏瓣膜置换术后，这是该病例的特点。

1、术前抗凝的调整、房颤，这些因素会导致她在围术期出现血栓，血栓在左心系统可能会导致二尖瓣卡瓣，在右心系统出现有可能导致肺动脉的栓塞。

2、也有可能是在麻醉开始后，我们使用了药物，但液体不足。

3、还有一种可能，我们麻醉的创伤性的操作，有CVP。有没有可能是穿刺导致的胸腔大出血，血气胸。

到底是哪种原因导致的，我们需要搞清楚，然后才能对症处理。

邓硕曾教授这个病例非常好。换瓣的病人有房颤、房扑，本身血管循环是不稳定的。换瓣膜的心脏病人，术前我们都不敢给太多容量，血容量不足这是很多的，从CVP只有2mmhg就能看出。对于麻醉，需要一定的血容量，但是这个病人，给了苯肾ug，葡萄糖酸钙2g，都没有反应？

贾广知一边处理，血压一边往下降。

邓硕曾教授你觉得是什么原因？

贾广知1、我当时最担心的就是机械瓣卡瓣，因为没有复查心脏彩超，在调整抗凝的过程中危险还是挺大的，再有就是肺栓塞，当时主要考虑这两个问题。

2、从监测数据来看，该患者血压持续下降，气道压一直很高，哪怕我们给予肌松药后，气道压也仅从40mmhg降到了30mmhg，再有一个就是CVP涨的太快了。所以到这个时候，不管是什么原因导致的气道压升高和肺动脉压升高，它是一个恶性循环的过程，导致了病人的血容量都积存在了右心。

3、短暂几分钟的补液不至于使CVP上升这么快，这更像是从右心到肺，这一过程出现了问题。

4、这时候我们就需要用外力的手段帮患者把血从右心弄到肺循环里，要不然这肯定会成为恶性循环。

5、从处理的过程中也能看出来，收缩外周血管、增加心肌收缩力，给钙，给苯肾，意义都不大。所以我就想，按，帮助他把血挤过去，帮她打破这一恶性循环，否则马上就停跳了。

张欢教授卡瓣并非持续的，往往在左房的血多了，一下子就把瓣打开了。这个病人当血压低的时候给苯肾效果不好，肺动脉压这么高，还要给吗？你是否有考虑过敏的原因？

贾广知1、当时没有肺动脉压监测，肺动脉压高到什么程度只能靠猜测。

2、首先看到的是气道压升高，检查管路没问题，也没痰，但是一吸痰病人呛咳了，觉得麻醉浅了所以追加了肌松药。

3、您考虑过敏，接近事情的真相了。问题是，血压开始下降时，只给了全麻诱导药和很少的晶体液。我想过敏因素应该在它们中间。佳乐施也有可能是过敏原，但它是后来才用的。

男进修医生（医院）

插管后，麻醉是静脉的还是吸入的？

贾广知诱导后在穿深静脉，吸入维持。由于有全麻诱导药的作用，吸入七氟醚开1%---1.5%，根据血压来调整。BIS值还是挺平稳的。

男进修医生血压下降是持续的，开始下降肯定是因为容量低，补液后血压一直下降是不是因为机械瓣工作不正常了？是否有用超声看看心脏的状态？

贾广知大约是8点40全麻诱导，插管，穿深静脉，到9点的时候血压下降。在此期间血压处于平稳状态。9点8分，血压已经不足30，因为时间紧，没来得及做超声。后边做了。

杨永涛使用苯肾，血压是上去了一些还是完全没有效果？

贾广知上去了一点点又下去了

杨永涛是肺动脉高，给苯肾，导致肺动脉压更高。

贾广知我的思路和处理顺序是：首先看到CVP很低，先补液血压越来越低；又收缩外周血管，给苯肾，然后还低；给钙，增强心肌收缩，还不管用。这时CVP上来了，然后又分次给予麻黄碱。

傅润桥教授

出现低血压，检查一下换能器和血管的位置了吗？

贾广知傅主任问得好。

1、血压低时，我们就调试了零点，没有问题。同时也在用袖带测量另一个上肢的血压，进行对比。

2、我们发现，当血压高时，袖带和有创的差异不大，当血压低时，袖带和有创动脉血压差异特别大。当有创血压收缩压不到30mmhg时，袖带测出来的血压为60mmhg。

3、当时我想，桡动脉有创血压更能反映末梢循环情况，这时候还是相信有创血压吧。

邓硕曾教授这一点确实很奇怪，临床上经常发现，有时有创比无创高，有时又反过来；有时差别还很大。袖带血压和有创血压要并行，不能完全依赖有创压。

女进修医生（医院）

麻醉诱导后，由于术前禁食水，容量本身可能不够，然后您考虑补液，为什么上来就补佳乐施？上学时书本上指导的补液顺序不都是先慢后快，先糖后盐，先晶后胶吗？补液原则到底是什么样的？

贾广知1、首先，一个心功能差的患者，围术期要限制液体入量。麻醉时适量输入晶体液只是维持一个通路。

2、当循环出现了问题，没有失血因素，CVP又很低的情况下，肯定首选胶体液，这时用晶体液无法迅速达到扩容效果。

女进修医生（医院）佳乐施本来就是一个容易引起过敏的胶体，在给了苯肾，麻黄碱后血压无反应，从我低年资医生角度肯定不会考虑卡瓣，只会考虑过敏。后来肾上腺素也配好了，9:08以后的抢救，为什么您还是没有按过敏性休克来处理？

贾广知1、我们初期考虑肌松药失效，气道压上升导致肺动脉压升高从而循环衰竭。在后续处理中考虑到了过敏问题，从使用药物与出现问题的先后顺序看，更像是肌松药罗库溴铵的过敏。

2、胶体液中佳乐施确实容易过敏，一是出现问题在用它之前，二是它的心肾保护，当时还是选择了它。

3、过敏性休克肾上腺素是首选，但该患者房颤心律心室率很快，所以我们选择了泵注去甲肾上腺素和多巴胺、间断推注肾上腺素的方式，防止心率过快。

傅润桥教授后续的肌松药用什么维持？

贾广知考虑是去极化肌松药过敏，决定继续手术后，因为胆囊手术很快，而且患者只有41公斤，很瘦，腹腔镜胆囊手术对肌松要求并不很高，所以没有再追加肌松药。

范婷教授

确定就是肌松药过敏吗？

贾广知因为全麻诱导药物种类太多，不好判断具体是哪一种过敏。罗库溴铵作为非去极化药物，有组胺释放作用，过敏的可能也更大一些。

张欢教授佳乐施绝对是一种常见的过敏原，但从临床统计上过敏率并不是特别高，我在工作中也没遇到过，只是在原单位听到过两例，一些病例讨论上也多次提到它，一旦出现还是很严重的。前面的病例汇报中，说清楚过敏性休克和用药的顺序就很重要了。另外。这个患者房颤心律，有超过3秒的长间歇，是否问过心内科有无放临时起搏器的必要？

贾广知术前的24小时心电图提示房颤心律，平均心室率64次，大于2秒的长间歇60次，大于3秒的长间歇1次。得益于张医院的业务副院长，华信多年努力后形成了重症患者术前会诊、多科病例讨论的习惯。这个患者心内科术前看过，关于心律没有提建议。

范婷教授

对于这个病例我还是有很多疑问的，比如现在这张幻灯片的信息：CVP降到2的时候开始快速补液，三分钟之后气道压上升，那么这个气道压的变化是补液的结果呢还是之前其他用药或操作的反应？所以，过敏的结论和原因还没有充足的依据下定论。还有：这个病人血压下降，气道压上升，你先用了苯肾，没有效果，你又用了麻黄素20mg，这时候为什么用的是麻黄素而不是副肾？我们在遇到问题时要分析原因，会存在很多种可能，而针对各种可能的原因处理方式不同，导致的病情变化也会不一样。不能选中一种可能性单一线索的分析。单就过敏来说这个病人你有没有分析其他可能原因并针对这些可能原因采取措施处理呢？大家可能还有很多想法和分析，时间关系这里我们不再细说了。

张东亚教授这是一例典型的心脏病人非心脏手术，前面病例介绍和讨论的也很清楚。

1、看似一例心功能还不错的患者，术中出现这么快这么危重的情况。我们强调的有创、实时的血压、CVP监测十分关键。否则，单凭袖带血压和外周点滴，根本没有抢救的机会。

2、抗过敏、抗休克、心功能的维持的过程中，先发现气道压高，又发现过敏性休克和心源性休克，抗休克中又要兼顾重要器官的保护，都从中得到了体现，也为后续手术和术后康复提供了条件。

3、刚才现场统计，只有不到一半的医生认为该继续手术，要是问外科医生应该没几个会接着做了，但是这样的患者以后恐怕再也没有手术的机会了。病情很重但是我们抢救成功了，维持的还可以，无论从患者治病角度还是从减少医患纠纷角度，手术都应该做。

4、做足了重要器官的保护之后，术后苏醒一下能配合体动，再次证明抢救的成功。术后ICU以及病房出现的情况，与麻醉的关系就不大了。

病例二：一例巨大颅外段颈内动脉动脉瘤患者的麻醉管理

病例主述：医院郭梦倬

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一般情况：患者，女性，59岁，发现右下颌角搏动性肿块3年，进行性增大1年。

3年前（.9）无意间发现右侧下颌角下方肿块，可移动，质地较硬。行DSA提示右侧颈动脉颈段大小约2.5*2.1*3.3cm动脉瘤，建议观察随诊。

1年前患者自觉肿块进行性增大，伴低头转头等动作可出现一过性黑矇，偶有饮水呛咳。

1月（.2）前复查颈部血管超声提示动脉瘤大小约4.0*3.2*2.9cm。

既往史：

高血压病史8年，间断服用利血平降压，血压未规律监测。

查体：

右下颌角下方可触及搏动性肿块，咽反射减弱。余心肺腹查体无殊。

辅助检查：

DSA(.2.28)：右侧颈内动脉起始巨大动脉瘤大小约3.8*2.0*1.5cm，压迫右侧颈动脉后，左侧颈内动脉通过前交通动脉向右侧代偿供血，右侧大脑动脉通过后交通向右侧颈内动脉代偿供血。余化验检查未见明显异常。

诊断：

右侧颅外段颈内动脉巨大动脉瘤

治疗方案：

于.3.6行动脉瘤切除+人工血管置换桥接术。

患者入室后常规监护，并记录患者基础血压值及局部脑氧饱和度（rSO2）基线值，建立静脉通道并行有创动脉压监测，充分预供氧后，予以咪达唑仑1mg，2%利多卡因2ml、依托咪酯20mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵20mg静脉序贯诱导，后行喉及气管内表面麻醉，于UE可视喉镜引导插入7.0#加强气管导管，术中以七氟烷持续吸入，瑞芬太尼、右美托咪定持续泵注，舒芬太尼、顺式阿曲库铵间断推注维持麻醉。

术中间断应用尼卡地平控制血压，阻断前血压维持于基础水平，颈动脉阻断后血压维持在基础值-%左右，开放颈动脉后，控制血压至基础水平的80%-90%左右，术中维持BIS值在40-60。

术中采用TCD、SSEP、rSO2监测，阻断颈总动脉后TCD监测血流下降50%，脑氧饱和度下降20%，未应用转流，血管吻合后，经TCD探测CCA、ECA及人工血管ICA，证实吻合通畅，血流良好。

患者预后：

手术历时8.5h，患者术后恢复良好，术后3天可下地活动，无吞咽困难及声音嘶哑，无新发神经功能障碍，术后第4天CTA及CTP证实血管通畅，颅内血流灌注明显增加。讨论：1.手术方式的选择：

（1）动脉瘤切除，ICA远近端直接端端吻合（缺损太长,术中证实远近端游离无法拉近）

（2）动脉瘤切除+人工血管置换桥接

（3）ECA-RA-MCA高流量搭桥。术中是否需要转流的依据。

2.各项脑功能及脑电活动监测手段分析比较：经颅多普勒（TCD）、脑电双频指数（BIS）、脑氧饱和度（rSO2）、感觉诱发电位（SEPs）等。

3.脑氧饱和度（rSO2）在颈动脉瘤切除术中的应用价值。

4.颈动脉（颅外段）动脉瘤、颈动脉体瘤与颈动脉内膜剥脱手术麻醉管理的异同

现场讨论纪要

张欢教授：我们请此病例的术者，医院神经外科郭毅教授对被本次手术相关内容及手术主要