上海交通大医院麻醉科主任俞卫锋教授在浦江国际麻醉与危重病论坛暨上海交通大学麻醉与危重病医学系学术年会（PIFAC）上的讲课，主要介绍了以下几个方面内容，儿童肝移植的发展现状，上海交通大医院在儿童肝移植方面取得的成绩，以及儿童肝移植手术中需注意的要点。
讲者：俞卫锋教授
上海交通大医院麻醉科主任
上海交通大学麻醉与危重病医学系主任
儿童肝移植发展现状
肝移植手术的历史可追溯至年，美国的Starzl医生完成世界首例原位肝移植（OLT）手术。目前，全美有超过个移植中心，儿童肝移植占总受体的比例约为12.5%。儿童肝移植适应证包括四类疾病，76%为胆汁淤积性疾病，其中先天性胆管闭锁占66%；9%为代谢性疾病，其中肝豆状核变性（Wilson’s症）占2.6%；8.5%为急性肝衰竭；其他类型疾病如肿瘤、血管疾病、再次移植等。据统计，截至年2月，美国共完成例儿童肝移植（18岁），占全美肝移植总数的11.2%。在美国，儿童肝移植以5岁以内儿童为主体，约占65%的比例；全肝移植作为主要的移植方式，占所有移植方式的64%，活体肝移植（LDLT）较少涉及，只占4.5%。
中国大陆地区儿童肝移植数量从年开始呈逐步上升趋势，年以来发展迅速。年中国肝移植注册中心（CLTR）年报数据显示，截至年底，中国大陆有49家肝移植中心为18岁以内的患者实施过肝移植手术。其中，仅6家中心的累积儿童肝移植例数超过20例。我国成人肝移植的主要方式为全肝移植，儿童主要为活体肝移植。国内LDLT发展迅猛，有效缓解了供体短缺的现状，同时劈离式肝移植与减体积肝移植发展迅速，部分程度上解决了供体短缺的问题。
医院硕果累累
上海交通大医院自年9月至今，肝移植总数每年均为上海第一，年至今，肝移植例数为全国第一，其特色技术为儿童肝移植，活体肝移植和劈离式肝移植。上海交通大医院的肝移植术后1年，3年及5年生存率均高达80%以上，明显高于CLTR公布的全国数据（1年生存率77.97%，5年生存率60.53%）。上海交通大医院自年10月实施首例儿童肝移植手术，至年底，已突破例儿童肝移植手术。3岁以内婴幼儿肝移植占比约83%，其中胆道闭锁占比为88%。上海交通大医院儿童肝移植的主体是低月龄、低体重的患儿，平均月龄为10月，平均体重为7.3kg。整个年，上海交通大医院共完成儿童活体肝移植手术例，年儿童活体肝移植例数超过美国三大儿童移植中心，其患者肝移植预后水平远远高于欧美国家。
儿童肝移植围术期管理要点
术前评估与准备
肝移植手术麻醉前需要评估患者的肝病程度、全身状况、肺动脉高压、心功能、肺功能、凝血功能、肝性脑病、肝肺综合症、肝肾综合症等整体情况，防止术中出现不良反应。麻醉前准备包括血液制品的准备，如红细胞、血小板等；特殊设备的准备如6-8道注射泵、输液加温器等；以及治疗用药的准备，如肾上腺素、阿托品、多巴胺等药物。
术中补液与输血
术中补液以胶体为主，晶胶比例为1:1.5~1:2，5%白蛋白溶液或人造血浆可作为代用品，应参考中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）的变化进行输液。晶体液需以1~1.5ml/kg/h恒速输入，同时注意尿量变化。输血前需估计血容量及可接受出血量，若实际出血量大于可接受出血量则输红细胞，若大于1/3可输入白蛋白溶液和血浆。输红细胞的指征是红细胞压积（Hct）28%，平均动脉压（MAP）低于术前30%且输液不能纠正；输血浆（FFP）的指征是凝血酶原时间（PT）16s或MAP低于术前30%且输液不能纠正；输血小板（Plt）指征是Plt/mm3。
术中水电和酸碱
维护电解质和酸碱平衡对于保证患者术中安全尤为重要。低钠状态一般选用霍姆溶液（高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液），高钠状态使用5%的葡萄糖溶液。
计算公式为：钠盐量（mmol）=（血钠正常值mmol/L-血钠测得量mmol/L）*体重（kg）*0.6（女性为0.5），17mmol的钠离子质量为1g。出现低钾情况时，首次补钾先给半量，一般用0.15%~0.3%氯化钾（KCI）作静脉点滴（13.4mmolKCI=1g）。
高钾状态则使用25%葡萄糖液50ml配胰岛素4U或5%的NaCO3溶液50ml快速静滴。补碱（酸）量（mmol）=（24mmol/L-测得HCO3+值mmol/L）*体重*0.2。当HCO3+低于24mmol时需要给予补碱处理，高于24mmol时需要补酸。
肝移植三期处理
第一，无肝前期应当充分纠正滴血容量和内环境，具体措施有输入新鲜全血、血浆，维护电解质和酸碱平衡等。第二，无肝期需要适当扩容，配合血管活性药，防止出无肝期容量过负荷，具体措施为降低麻醉深度，以静脉麻醉为主，采用纯氧吸入，纠正电解质紊乱等。第三，新肝期需要继续调整内环境，防止突发事件发生，需要尽快复温，使体温大于35摄氏度，提高血红蛋白含量8~10g/L，控制心率大于每分钟90次等。
术后治疗和处理
儿童肝移植术后监测治疗包括三项内容。第一点，监测移植肝功能，包括胆汁分泌功能，肝功能检验，B超、CT等影像学检查等，必要时采取肝穿刺活检。第二点，维护组织氧供代谢，保证肺换气功能以及血红蛋白量正常，纠正碱血症，维持MAP和心功能等。第三点，维护全身脏器功能，需要防治急性肺损伤和肺部感染，支持肾脏功能，改善营养状况，预防心理问题等。
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