摘自：狼疮在线
来源：医院风湿免疫科
作者：姚小燕
概述
肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)是一组诊断困难、治疗棘手的疾病。引起PAH的病因很多，结缔组织病(connectivetissuedisease,CTD)是引起PAH的常见疾病之一。合并PAH的结缔组织病患者预后多不佳，病死率高，已日益引起人们的重视。在可以引起PAH的结缔组织病中，系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)相关肺动脉高压(SLE-PAH)居第3位。较之前两位(混合性结缔组织病、系统性硬化症)而言，由于SLE具有更高的发病率，SLE-PAH在临床上更为常见。
现状与危害
目前SLE-PAH在中国系统性红斑狼疮研究协作组(CSTAR)的注册的发病率为3.8%[1]，也有文献报导，SLE-PAH发病率在5％~14％之间[2]。
医院[3]对住院的SLE患者近30年的死因分析发现，SLE-PAH是继神经精神性狼疮、狼疮性肾炎后，基础病脏器损伤导致SLE患者死亡的第3位原因。在病程3年的SLE住院患者中，PAH高居死因首位。国外报道初诊后2年内的病死率为25％～50％[2]。合并PAH的CTD患者5年生存率大大降低[4]，PAH已成为导致SLE死亡的重要原因。
值得注意的是，SLE-PAH的诊断通常晚于SLE，诊断平均延迟4.9年。文献报道一组SLE患者[5]经过5年的观察后，PAH的发生率由原来的14%上升至43%。
发病机制
由于SLE的复杂性，可因不同的发病机制引起具有不同病理生理学类型的PAH[6]，例如：SLE继发心脏瓣膜病变(如SLE所致的无菌性心内膜炎)可引起左心疾病导致的PH(WHO推荐的PH分类第2类)，SLE继发肺间质病变可引起低氧血症导致的PH(WHO推荐的PH分类第3类)，SLE继发肺血栓栓塞(如SLE所致的抗磷脂综合征)可引起慢性血栓栓塞导致的PH(WHO推荐的PH分类第4类)。
临床表现及体征
除了SLE的相关临床表现之外，SLE-PAH主要表现为进行性呼吸困难、乏力、劳力性咳嗽或腿疼等症状，随病情进展，逐渐出现劳力性胸痛、先兆晕厥、惊厥和外周性水肿。早中期SLE-PAH的临床表现不典型，常易漏诊。PAH的体征通常表现为P2心音亢进、右心室抬举感及右心衰竭表现，包括颈静脉怒张、肝肿大和外周水肿。
高危患者
系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识指出[1,6]，SLE病情活动(尤其存在心包炎、胸膜炎时)、抗RNP抗体阳性和/或雷诺现象的SLE患者，为SLE-PAH的高危患者。如果存在SLE-PAH的高危因素，应重视PAH的早期筛查。
另有研究表明[5,7]，抗Sm抗体阳性，RF阳性、抗磷脂抗体阳性、细胞毒药物治疗、肾病、浆膜炎、抗内皮细胞抗体阳性、内皮素1(ET-1)水平增高等因素也与SLE-PAH的发生发展相关。
诊断标准
根据年NICE会议PH的最新WHO分类[8]，SLE-PAH属于PAH分类第一大类：结缔组织病相关PAH。目前确诊PAH的金标准仍然是右心导管检查(RHC)，其定义为静息状态下平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg，肺动脉楔压或左房压力15mmHg，肺血管阻力3WU。
疾病评估
仅靠超声心动图估测的肺动脉压力来判断PAH病情SLE-PAH严重性是不够的。SLE-PAH综合评估对疾病的早期诊断与病情评估意义重大[6]。SLE-PAH综合评估包括功能评估、血清学指标、影像学评估、血流动力学评估。血流动力学是评价PAH病情的金标准，但需进行有创的右心导管检查，难以常规监测。临床上则借助无创的PAH功能分级、6分钟步行距离、心肺运动试验、脑钠肽、超声心动图或心脏磁共振检查间接替代有创评估。6分钟步行距离的减少提示疾病预后差[9]。
实验室检查意义解读
SLE-PAH发病隐匿，PAH重者易有雷诺现象发生[2,10]。但PAH的轻重与SLE病情活动度无关[4,10]，与其他系统受累亦无关联[10]。
SLE-PAH患者抗RNP抗体和抗Sm抗体阳性率较高[10,11]，因此认为如果SLE患中一旦出现抗RNP抗体、抗Sm抗体，应高度警惕会继发PAH的可能，但PAH的轻重与血液中自身抗体的出现无关[10]
治疗
中国SLE-PAH的诊治共识[1,6]指出，炎症反应导致肺血管损伤在PAH发病机制中起重要作用，SLE-PAH的发生、进展和恶化均受到SLE基础病情的影响，尤其对于SLE活动且PAH未达标的患者，积极的抗炎诱导缓解方案可有效延缓乃至逆转PAH[12]，针对SLE的免疫抑制治疗对阻止乃至逆转PAH的进展意义重大。
SLE活动而PAH未达标的患者，应积极配合医生诊断原发病，采取积极的抗炎方案，以达到诱导病情缓解的目的。SLE诱导缓解可有效延缓乃至逆转PAH的发生发展[12]。而PAH已达标的SLE患者，维持缓解的免疫抑制治疗方案是基本要求。
对SLE缓解而PAH未达标患者而言，首先应强调早期治疗的概念，针对PAH病程相对短，病情进展迅速，而无明确右心衰竭表现，PAH功能分级Ⅰ~Ⅱ级，早期阶段免疫抑制治疗能够使此型SLE相关PAH患者最大获益[13]。而对严重威胁SLE患者生命的PAH，国内共识及国际共识均强调“早期联合”的治疗理念，即早期使用靶向药物[13]。近年来针对PAH常用的靶向药物包括：前列腺素类似物(如伊索前列醇等)、ET-l受体拮抗剂(如波生坦等)和磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非)，这些药物早期长期单独甚至联合应用有望改善患者的心功能、血流动力学及运动耐量，甚至逆转PAH病情。但由于价格昂贵，目前在国内主要用于对免疫抑制剂以及其他药物无效的晚期患者。
总结
在临床工作中，因SLE-PAH的临床表现及检查均不典型，常易漏诊，轻、中度PAH漏诊更为普遍，而晚期SLE-PAH多出现右心衰竭甚至危及生命，且多不可逆转，故早期诊断、及时治疗是改善预后的关键。
在临床实践中，SLE-PAH与其他脏器的受累无关联，与血清中常见自身抗体与PAH的轻重无关，这也是SLE-PAH漏诊的常见原因之一，因此即使是SLE-DAI正常的患者，也要警惕PAH的可能。
更应该注意的是，SLE-PAH的诊断通常晚于SLE，初诊肺动脉压正常的SLE患者随着病程的延长，PAH的发生率逐渐上升，这提示我们在诊治过程中注意监测肺动脉压，警惕SLE-PAH。
参考文献
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[13]SitbonO,Ja?sX,SavaleL,etal.Upfronttriple补骨脂注射液零售价你了解多少北京治疗白癜风多少钱一次
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