新生儿窒息与复苏
一、病因
新生儿窒息的本质是缺氧。
二、病理生理
1．窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻
(1)正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变的特征
①胎儿肺液从肺中清除。
②表面活性物质分泌。
③肺泡功能残气量建立。
④肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭。
(2)窒息时新生儿呼吸停止或抑制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除。
(3)缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。
(4)肺动脉高压可进一步造成组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。
2．窒息时各器官缺血缺氧改变
(1)窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水”反射，体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非生命器官血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等生命器官的血流量。
(2)同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强，心率增快，心输出量增加，及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。
(3)如低氧血症持续存在，无氧代谢使代谓
性酸中毒进一步加重，体内储存糖原耗尽，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。
(4)非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损。
3．呼吸改变
(l)原发性呼吸暂停
①胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。
②此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有发绀。
③此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。
(2)继发性呼吸暂停
①若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。
②此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。
③临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。
4．血液生化和代谢改变
(l)PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。
(2)糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。
(3)高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝脏酶活力，使未结合胆红索增加。
(4)缺氧时血压降低，可激活左心房壁的压力感受器，引起抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙泵失灵钙内流可引起低钙血症。
三、临床表现
1．胎儿宫内窒息
(l)早期有胎动增加，胎心率≥次／分。
(2)晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率l00次／分。
(3)羊水胎粪污染。．
2．新生儿窒息诊断和分度
(l)Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。
(2)内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸五项指标。
(3)每项0-2分，总共10分，8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。
(4)分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15分钟、20分钟仍需评分。
(5)1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及l0分钟评分有助于判断复苏效果及预后。
(6)Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低或孕母应用镇静药等，评分均较实际的低，近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。
体征
出生1分钟
O分
1分
2分
皮肤颜色
青紫或苍白
肢端青紫
心率
无
次／分
次／分
呼吸
无
慢，不规则
正常
肌张力
松弛
四肢略屈曲
反射
无
有动作，皱眉
哭
四、并发症
系统
并发症
中枢神经系统
缺氧缺血性脑病和颅内出血
呼吸系统
羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血
心血管系统
缺氧缺血性心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克
泌尿系统
肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成
代谢方面
低血糖或高血糖、低钙及低钠血症
消化系统
应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疽加重或时间延长
五、实验室及其他检查
1．对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估官内缺氧程度。
2．生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。
六、治疗与预防
1．复苏方案
(1)采用国际公认的ABCDE复苏方案。
①A清理呼吸道。
②B建立呼吸。
③C维持正常循环。
④D药物治疗。
⑤E评估。
(2)前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。
(3)呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标。
(4)遵循：评估→决策→措施→再评估→再决策→再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。
(5)应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。
(6)大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。
2．复苏步骤和程序
(1)最初复苏步骤（要求在生后15-20秒内完成）
步骤
内容
保暖
新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为36.5℃
减少散热
用温热干毛巾揩干头部及全身
摆好体位
肩部以布卷垫高2-3cm，使颈部轻微仲仰
清理呼吸道
立即吸净口、咽和鼻腔的黏液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒
触觉刺激
经上述处理后婴儿仍无呼吸，可拍打足底l一2次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸
(2)建立呼吸
①触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率l00次／分，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。
②如无规律呼吸或心率l00次／分，应立即用复苏气囊进行面罩正压通气。通气频率40—60次／分，吸呼比1：2，压力20-30cmH2O（2．O-3.OkPa），以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。
③15-30秒后，再评估心率，如心率次／分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察。
④如无规律性呼吸或心率次／分，需进行气管插管正压通气。
(3)维持正常循环
①如气管插管正压通气30秒后，心率60次／分或心率在60-80次／分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。
②用中食指或双拇指按压胸骨体下1/3处，频率为-次／分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为2-3cm，或胸廓前后径的一半。
(4)药物治疗
①肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍80次／分或心率为0，应立即给予1：00肾上腺素0.1-0.3ml/kg。
②扩容剂：给药30秒后，如心率次／分，并有血容量不足表现时，给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水。
③碳酸氢钠：经上述处理效果不明显，确定或考虑有代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠3-5ml/kg，加等量5%葡萄糖注射液，缓慢静脉推注（5-10分钟）。
④多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，剂量为5—20μg/(kg．min)，静脉点滴。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，最大不超过20μg/(kg．min)。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增强心脏的收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管的扩张和收缩。
⑤纳洛酮：用于其母产前4-6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入，间隔0.5-1小时可重复l-2次。
药物
给药浓度
准备
用量／方法
给药速度
肾上腺素
1：00
1ml1：l溶液置于1ml注射器内
0.01-0.03mg/kg(0.1-0.3ml/kg)气管导管或静脉注射
用0.5-1ml无菌生理盐水稀释直接或通过一个吸引管插入气管导管快速注入或静脉注射
扩容剂
生理盐水（推荐）
估计量抽到大注射器
10ml/kg（外周静脉或脐静脉）
10分钟
碳酸氢钠
0.6mmol/ml（5%溶液）
估计量的到注射器内
2mmol/kg，5%液3.3mg/kg（脐静脉或外周静脉）用5%-10%GS对半稀释
仅在新生儿有效通气时给予5min缓慢静脉注入[1mmol/(kg.min)]
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