床旁超声在急性胸痛病因诊断中的临床应用
撰文：医院急诊医学科柴艳芬刘小禾
▍概述
胸痛是一种常见的临床症状，更是急诊科常见的就诊原因之一。胸痛患者占急诊就诊总数的5%~20%，位居美国急诊就诊最常见原因的第二位。北京地区的横断面研究表明，胸痛患者占急诊就诊患者总数的4.7%。英国全科医生研究数据库纳入例胸痛患者进行为期一年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者最主要的致死原因。
胸痛病因繁杂，常涉及多个系统及器官，并且程度轻重不一，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等。英国另一项入选例男性患者的研究中，显示心绞痛或可能为既往急性心肌梗死的患者仅占胸痛患者的14%，而大约24%患者为不典型胸痛。
中国急性冠状动脉综合征临床路径研究报道，约20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。因此，快速、准确的鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的重点和难点。目前临床应用的诊断手段主要为心电图、生物学标志物、影像学检查等。
心血管疾病是致命性胸痛的主要原因。美国心脏学会和美国心脏协会(American-heartAssociation/Americancollegeofcardiology，AHA/ACC)已将早期心脏超声评价列为急性胸痛患者的一级推荐,确定了超声心动检查在诊断和危险分层上的重要地位。
超声心动观察节段性室壁运动障碍早于心电图和心绞痛症状发生，有助于急性心肌梗死的早期诊断并可明确受累心肌部位以及了解乳头肌功能。
利用超声心动观察没有已知冠状动脉疾病的患者是否存在室壁运动异常，对于急性心肌缺血或心肌梗死的阳性预测准确率达50%，而没有节段性室壁运动异常的患者，超声心动对于心肌损伤的阴性预测率高达95%。
诊断主动脉夹层超声心动图与CT检查的符合率为87.5%，与MRI检查的诊断符合率为83.3%，与DSA的诊断符合率为81.8%，对诊断主动脉夹层的阴性预测值可达95%~%。
急性肺栓塞起病急且无特异性症状，漏诊误诊率高，利用超声心动探查是否存在右心负荷增大、肺动脉压力增高等间接征象即可初步判断是否存在肺栓塞。
利用超声波对液体敏感的特性，可通过观察心包积液并结合病史鉴别急性心包炎；另可通过观察是否出现右心塌陷判断心包填塞的发生，并能实时引导穿刺。
随着近年来超声技术的不断发展以及人们对超声认识的不断加深，肺不再是超声检查的禁区。受损肺脏内气液比的改变会产生一系列特征性超声影像及伪影，这些特征性声像图与普通X平片对比，对肺疾病诊断具有更加良好的敏感性和特异性。
消化系统疾病也是胸痛的常见病因，床旁超声可直接观察胆囊、胰腺的形态学改变以及腹腔内是否存在游离气体来判断急性胆囊炎、急性胰腺炎或消化道穿孔的发生。
▍基本超声声像特征
1、胸骨旁左室长轴切面：探头置于胸骨左缘第3、4肋间，声束平面与右胸锁关节和左乳头连线平行。
2、胸骨旁右室流入道长轴切面：探头置于胸骨左缘第3、4肋间，在左室长轴切面的基础上，顺时针转动探头15°~30°，声束平面与左锁骨上窝和右肋弓的连线平行。
3、胸骨旁右室流出道长轴切面：探头置于胸骨左缘第3、4肋间，在胸骨旁右室流入道长轴切面基础上，顺时针转动探头30°~45°，声束平面与左肩和右肋连线平行。
4、胸骨旁肺动脉长轴切面：探头置于胸骨左缘第3肋间，在胸骨旁右室流出道长轴切面的基础上，顺时针转动探头30°~45°，显示肺动脉主干长轴及左、右肺动脉分支。
5、胸骨旁主动脉短轴切面：探头置于胸骨左缘第2、3肋间，在左室长轴切面的基础上，顺时针转动探头90°，声束与左肩和右肋弓连线平行。
6、胸骨旁二尖瓣水平左室短轴切面：探头置于胸骨左缘第3、4肋间,使声束通过二尖瓣瓣口。
7、胸骨旁乳头肌水平左室短轴切面：探头置于胸骨左缘第3、4肋间,使声束横切乳头肌。
8、心尖四腔心切面：探头置于心尖处，声束指向右胸锁关节，使心脏的十字交叉位于图像中央。
9、心尖五腔心切面：在心尖四腔心切面的基础上，顺时针转动探头15°~20°，此时可见在心脏十字交叉处左室侧出现左室流出道以及主动脉根部结回声。
10、心尖二腔心切面：在心尖四腔内切面的基础上，逆时针转动探头60°，使声束平面与室间隔平行。
11、心尖左室长轴切面：在心尖二腔心切面基础上，逆时针转动探头60°，声束通过心尖朝向患者背侧。
12、剑突下四腔心切面：探头置于剑突下，声束朝向左肩，检查平面与左室长轴切面垂直。
13、剑突下右室流出道长轴切面：在剑突下四腔心切面基础上，顺时针转动探头90°，声束指向左锁骨。
14、剑突下左室短轴切面：在剑突下四腔心切面的基础上，顺时针转动探头90°。
15、剑突下下腔静脉长轴切面：剑突下四腔心的基础上，调整声束志向患者右侧后背，使检查切面与下腔静脉长轴平行。
16、胸骨上窝主动脉弓长轴切面：探头置于胸骨上窝，声束指向心脏，检查平面与主动脉弓长轴平行。
17、胸骨上窝主动脉弓短轴切面：在胸骨上窝主动脉弓长轴切面的基础上，转动探头90°，检查平面与主动脉弓长轴垂直。
1、胆囊：根据主要观察胆囊的部位不同，可采用经肝显示胆囊法、右上腹腹直肌外缘显示胆囊法、右肋缘下斜切法显示胆囊底、体、颈部及胆总管结构。典型的正常胆囊形状如梨，壁平整光滑，回声较强，胆囊腔为无声区，后壁回声较强，反射较强的肝总管和近端胆总管在门静脉之前呈平行分布，胆囊宽径为3.5~4cm，纵径为8~9cm，胆囊壁厚度一般小于3cm。
2、胰腺：将探头只于上腹中央，超患者左肩方向倾斜10°~30°，或沿右肾门与脾门的连线扫查，即可获取胰腺长轴切面。胰腺的长轴切面位于脊柱，腹主动脉，下腔静脉、肠系膜上动静脉及脾静脉之前，胰头在下腔静脉前方，胰颈在肠系膜上静脉之前，胰体在腹主动脉之前、胰尾在左肾上极前方。胰腺内部为均匀分布的中等回声细光点，边缘整齐。正常胰头厚小于30mm，胰体、尾部厚度小于25mm。因胰腺的个体差异较大，诊断中应重视观察胰腺整体形态和回声的变化。
将探头置于目标肋间隙，于胸壁软组织下可见一条随呼吸滑动的高回声线，即为胸膜线，胸模线随呼吸往复运动的图像称为“肺滑动”，肺滑动在M型超声下表现为“沙滩征”。在胸膜线后可见“与胸膜线平行的、等距的、回声强度随深度不断衰减”的多条线—A线，它是充气肺的正常声像图，A线的出现代表探查部分胸腔内为气体。
在部分正常人的膈肌上方最后一个肋间隙可探及少于3条“从胸膜线发出的、一直延伸至屏幕边缘不发生衰减的、随呼吸往复运动的激光束样”图像—B线，B线的出现代表探查局部的肺小叶间隔增厚。
1、急性心肌梗死：主要表现是梗死部位运动幅度减低和收缩期室壁增厚率减小，并出现室壁运动异常，可表现为：室壁运动幅度减低甚至消失、梗死部位与正常部位呈矛盾运动、梗死部位运动同步失调，与相邻心肌收缩不一致。正常室壁心肌与梗死部分相比出现运动幅度增强。
2、主动脉夹层：主动脉腔内可见撕脱内膜样回声，撕脱内膜呈带状较强回声，并把主动脉分为真、假两腔；主动脉内径增宽，主动脉瓣关闭不全。
3、心脏压塞：心包腔内出现液性暗区，出现右心腔塌陷，特别是右心室游离壁塌陷。下腔静脉变异率小于50%提示右房压力升高。大量心包积液时，心脏摆动呈“钟摆征”。
4、急性肺栓塞：很少能直接在肺动脉主干及左右分支内探及较大栓子。多数可通过右心扩大、室间隔运动障碍、三尖瓣关闭不全、肺动脉主干扩张等间接征象，以及三尖瓣反流估测肺动脉压的方法评估急性肺栓塞的发生。
5、急性心包炎：超声心动图对心包积液显示敏感，可结合病史作为排除性检查，如心脏大小正常并无明显室壁运动障碍。
6、肥厚型心肌病：可见室间隔呈梭形肥厚并突入到左室流出道内致左室流出道狭窄。发生左室流出道梗阻后，二尖瓣前叶在收缩期向前运动达室间隔。彩色多普勒可见左室流出道内五彩镶嵌的高速血流以及二尖瓣反流。
7、二尖瓣脱垂：瓣膜突入左房，前后叶闭合点后移。胸骨旁左室长轴切面或心尖左室长轴切面二尖瓣叶超过瓣环2mm以上可诊断二尖瓣脱垂。
1、急性胆囊炎：胆囊体积增大（长径7cm，宽径4cm），壁增厚（0.3cm），可有分边。胆囊穿孔后，扩张的胆囊体积缩小，胆囊周边可见液性暗区。超声Murphy氏征阳性。
2、急性胰腺炎：
①急性水肿型胰腺炎可见胰腺弥漫性肿大，形态饱满，轮廓清晰。胰腺内部回声减低，胰腺后方回声清晰甚至增强。
②出血坏死型胰腺炎可见胰腺重度肿大，边缘不规则，界限分解不清。胰腺内部回声不均匀，程粗大强回声光斑或低回声及无回声混合。胰腺周边出现组织水肿或渗出形成的低回声带。主胰管可轻度扩张，或有假性囊肿形成。
1、肺实变：大片肺实变呈“软组织样征”，即实变部分的肺出现类似肝实质回声的软组织图像，随相邻正常肺叶的呼吸运动而发生位移，但形态不会随呼吸运动出现明显改变。小片肺实变呈“碎片征”，即实变部分范围较小，且与含气肺组织之间的界限不规则，表现为不规则的强回声的碎片状图像。
2、胸腔积液：脏、壁层两层胸膜分离，其间出现无回声液性暗区。超声能检测到最少20ml的积液量，敏感性高于胸部X线。
3、气胸：胸腔内可见A线、肺滑动，但B线消失。M型超声下可见因肺滑动消失而导致“沙滩征”变为“条码征”。气胸的特异性征象称为“肺点”，即沙滩征与条码征的交点，也是正常充气肺与胸腔内游离气体的交点，探及肺点即可诊断气胸。
肋骨骨折：骨折处肋骨骨皮质连续性中断。
▍超声诊断的流程
1、应用超声心动观察左室壁运动，若存在节段性运动障碍则高度提示急性心肌梗死，但要除外感染性休克导致的心肌顿抑。
2、若无节段性运动障碍，观察心包腔有无积液：
若观察到心包积液：
①伴主动脉扩张、内膜撕脱，提示主动脉夹层；
②伴右心塌陷，提示心包填塞；
③心脏大小、形态及运动正常，结合临床鉴别急性心包炎。
若无心包积液，按顺序逐步排查：
①若有右心负荷增加及肺动脉高压表现，提示急性肺栓塞；
②若有二尖瓣闭合点后移，提示二尖瓣脱垂；
③若有室间隔梭形肥厚及SAM征表现，则提示肥厚性梗阻型心肌病；
④行肺部超声检查观察肺滑动，若存在肺滑动并可探及胸腔积液和/或肺实变，提示急性胸膜炎或肺炎；若肺滑动消失，可探及肺点者提示气胸；未探及肺点但可观察到肺实变或B+线者提示肺炎伴胸膜粘连；
⑤观察胆囊，若胆囊体积增大、壁增厚分边和/或胆囊结石，提示急性胆囊炎；
⑥观察胰腺，若探及胰腺增大、回声增高且不均匀/减低、或出现假性囊肿，提示急性胰腺炎；
⑦观察腹腔内是否存在游离气体或腹腔积液以排除消化道穿孔；
⑧观察肋骨皮质连续性，排除肋骨骨折。此外急性胸痛病因还包括带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、食管裂孔疝、神经官能症等，需根据病史、临床表现及其他辅助检查综合判断。
床旁超声心动检查对于急性冠脉综合征的敏感性达%，特异性达93%，阳性预测率和阴性预测率分别为71%和%。
肺超声对于胸腔积液敏感性为97%，与CT相比，超声对于胸腔积液的敏感性为92%，特异性为93%。对于肺实变，超声敏感性为90%，特异性为98%，优于床旁X线。利用肺点诊断气胸的特异性达%，随气胸范围及位置的不同，敏感性66%~79%不等。
超声心动图在肺栓塞症状出现的早期可起到提示和筛查的作用。但因超声诊断肺栓塞大部分需通过间接征象且较依赖操作者技能水平，故各研究报道的敏感性和特异性差别较大。Cheriex在60例血流动力学不稳定的急性肺栓塞病例中，均通过超声心动图检查发现右室扩大、室间隔运动障碍、三尖瓣返流以及肺动脉高压等间接征象，并有16.7%的病例在右心内发现血栓。
超声诊断急性胆囊炎敏感性为54%，特异性为81%，具有85%的阳性预测率以及47%的阴性预测率。对于急性水肿型胰腺炎和急性出血性胰腺炎，超声检查准确率分别为63.6%和70.0%。
▍总结
综上，急性胸痛是急诊科常见就诊症状之一，其病因复杂多样，不乏致命性病因，如急性心肌梗死、主动脉夹层、急性大面积肺栓塞等。而以上致死性病因的常规确诊检查多无法实现实时性。
床旁超声的应用为急性胸痛患者及急诊医师带来了福音，其无创、实时、相对准确的特点已成为急诊科医生的助手。目前国内外虽无急性胸痛的超声诊断流程，但针对不同病因的鉴别方法已广为应用。本流程制定基于国内外前沿急诊超声诊断方法，结合国内急诊特点拟定，为急性胸痛的诊治提供无创、实时、相对准确的检查。
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