慢性主动脉瓣返流CAR

今天来讲讲慢性主动脉瓣返流（ChronicAorticRegurgitation，CAR）。即使在健康人群中，彩色多普勒超声心动图发现的瓣膜返流也很常见，FraminghamHeartStudy即发现健康男性有13.0%，女性有8.5%超声检查提示AR。（这个检查同时还发现MR和TR的发病率要远远高于AR）

图1健康人群瓣膜返流的发生率

AR有很多原因（风湿性心脏病、先天性心脏病、系统性红斑狼疮、结缔组织疾病、以及主动脉疾病等），在多数原因下，主动脉瓣关闭不全逐渐发展，通过增加左心室LV舒张末期的容量使其发展为偏心性肥大。在CAR的情况下，返流量是逐步增加的，一开始LV搏动增加使得输出量保持在正常范围，并能容纳返流量，患者可长期无症状。但随着AR的加剧，LV无法维持这种补偿状态，主动脉收缩压升高，而回流到LV的快速返流又使得舒张压降低，最终收缩压和舒张压的脉压差增加，LVEF降低。主动脉扩张并伸长，并可在胸部X线片上观察到。

图2CAR的发展机制（代偿-失代偿）

心脏外科专家们从60-70年代即开始研究，对于CAR患者来说，何时才是正确换瓣的时机。当然到了20世纪，超声已经作为确定AR严重程度的第一步检查，直接决定着AR患者的治疗方式。

图年代的一名CAR患者AVR手术后，左室舒张末期容积在术后逐渐降低（DED，Dimensionatend-diastole）

根据年ESC/EACTS的指南，严重AR并具有症状的患者，尤其是LVEF≤50%，或LVEF＞50%但存在LV扩大的患者，建议手术治疗。也可由心脏团队讨论决定是否对患者行主动脉瓣修复。（看下面这张老图）

图4ESC/EACTS对AR的治疗推荐

当然随着时间的推移，许多知名专家对指南提出了建议，认为上图的推荐主要来自于小型研究，且随访时间较短，更别提大部分研究还是20多年前进行的，当时的手术换瓣死亡率和发病率远高于今天，更何况现在还有微创手术和TAVI。

美国研究者AmgadMentias教授（ClevelandClinic）等，选择了年至年在该中心就诊的III级以上CAR患者（LVEF≥50%）1,名，而将心功能不全LVEF降低的患者特地除外。其中有名患者接受了AV手术，术中名患者接受了AVR（名生物瓣，名机械瓣，43名同种移植物）。手术指征包括：有症状（n=），无症状的LV扩张（LVEDD≥6.5cm，LVESD≥5cm，或iLVESD≥2.5cm/m2）（n=），主动脉动脉瘤（n=）或之前曾治疗过的感染性心内膜炎（n=）。（注意这个研究手术的入选标准基本与指南相同）其长期随访的结果如下图：

图5CAR患者外科手术与否对长期随访生存率的影响

就长期存活率而言，接受AV手术的患者死亡率显著低于未接受手术的患者（，13%vs.，29%；log-rankp＜0.），而与同期美国同年龄性别人群相近。（注意这些未接受手术的患者，同时是指南暂时不推荐的患者）

图6左室LV扩张与否对两组死亡率的影响（注意LV未扩张的情况下手术组的死亡率也较低）

跟着，美国研究者Li-TanYang教授（MayoClinic）等，同样针对这个问题入选了本中心年至年，超声TEE按照指南确定为Moderate-severe和Severe的AR患者名。结果显示对于左室收缩末期指数iLVESD（leftventricularend-systolicdimensionindex，或称LVESDi）＞20mm/m2的患者，其5年生存率开始恶化。而对于无论LVESDi处于什么阶段的单纯CAR患者，6月内行AVR手术后的生存率都高于未及时或未手术的患者。

图7LVESDi以20mm/m2为分界死亡率的变化

图8LVESDi分组后，三组人群6月内AVR与否与长期生存率的关系（注意C组P值未＜0.05，但该组也是入选人数最少的，可能达不到统计学意义的有效人数）

该具有里程碑意义的研究，提示了iLVESD是确定无症状CAR患者的重要变量，特别是在体表面积较小的女性和老年患者中。此外，患者出现症状也是预测全因死亡率的有力预测因子，有症状的患者年龄较大，且舒张功能障碍一般都较严重，严重的低舒张压直接影响了冠脉系统。研究中还发现有80%至91%的有症状患者没有出现指南提示的LV扩大。

图9AVR术后的多因素分析

这两个殊途同归的研究结果提示了，左室功能是否受影响决定了CAR的治疗，已出现功能失代偿的患者早期AVR治疗有益。这里我们稍稍发散一下思维，就会发现压力超声心动图ESE（之前推送肺动脉血流动力学中提到的），测量GLS，不也是判断左室功能的指标嘛，那么自然也对预测CAR患者是否需要早期进行AVR治疗有效。

图10CAR患者LV-GLS测量示例（左图：LV-GLS功能保留者；右图：LV-GLS降低者）--每次看这图都觉得好神奇

那么同样的，ClevelandClinic的AlaaAlashi教授等，对LVEF≥50%、左室LVESD＜5cm，iLVESD＜2.5cm/m2的严重CARIII级以上1,名患者分析得出，即使在心功能貌似正常和左室貌似不扩大的情况，多元回归分析后，LV-GLS也是预测长期死亡率的独立因子。（因其提示了更精确的左室心肌功能状况和早期受损）

图11手术与否和LV-GLS对预测长期生存率的影响

那么今天就到这了，还是小小的总结，说到总结，之前有老师提议总结太短了。。。其实笔者的总结都在文章里了（主要也是一般写到这就写不动了）。今天的感慨是一切事物都是相通的，希望它们再通一点，这样看起来就更省力。

参考文献：

1.Li-TanYang,HectorI.Michelena,ChristopherG.Scott,etal.Out