肺动脉高压纳入门诊特殊病管理了,快来看看

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根据《河北省医疗保障局关于将肺动脉高压纳入基本医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》(冀医保函﹝﹞号)，石家庄市医疗保障局发布《石家庄市医疗保障局关于将肺动脉高压纳入门诊特殊病管理的通知》，将肺动脉高压纳入我市医保门诊特殊病管理。

那么什么是肺动脉高压？怎样认证？报销的比例是多少？哪些项目可以报销？今天，石小保就带大家来学习一下肺动脉高压的知识。

01.什么是肺动脉高压石小保

肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。

02.如何认定肺动脉高压特殊病？石小保

肺动脉高压实行医保“三定”管理，即定医疗机构、定责任医师和定药店。肺动脉高压认定、备案、结算、定点变更参照《石家庄市医疗保障局关于六种特殊病下放到协议医疗机构认定备案和结算的通知》(石医保字﹝﹞5号)的规定执行。

肺动脉高压参保患者到肺动脉高压定点医疗机构，找责任医师认定、就医和开具处方。非责任医师认定的肺动脉高压和非责任医师开具的药品发生的医疗费，医保基金不予支付。肺动脉高压的认定备案、就医直接结算定点医疗机构及责任医师名单如下：

03.肺动脉高压纳入门诊特殊病管理后，门诊的报销比例是多少？石小保

特殊病肺动脉高压医保年度内的门诊医疗费，不设起付标准，城乡居民医保基金支付比例为80%，从参保缴费的第二年起，每增加一个缴费年度，支付比例增加1个百分点，最高不超过8个百分点。城镇职工医保支付比例为90%，参加公务员医疗补助人员医保支付比例为95%；谈判药品需要先自付20%。

04.肺动脉高压门诊就医，哪些医疗费可以报销？石小保

（一）药品：波生坦、马昔腾坦、司来帕格、利奥西呱。

（二）诊疗项目：超声心动图、心电图、胸部X线或胸部CT；血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能、BNP或NT-proBNP、血气分析、抗核抗体等风湿免疫相关指标。

政策原文

石家庄市医疗保障局

关于将肺动脉高压纳入门诊特殊病

管理的通知

各县（市、区）医疗保障局，高新区、循环化工园区医疗保障部门，市医保中心：

根据《河北省医疗保障局关于将肺动脉高压纳入基本医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》(冀医保函﹝﹞号)，将肺动脉高压纳入我市医保门诊特殊病管理。现将有关事宜通知如下：

一、保障水平

城乡居民医保、城镇职工医保门诊特殊病增加肺动脉高压病种，医保基金支付肺动脉高压特殊病一年的门诊医疗费，不设起付标准，城乡居民医保基金支付比例为80%，从参保缴费的第二年起，每增加一个缴费年度，支付比例增加1个百分点。年以前有此政策规定的，最高不超过8个百分点；年及以后连续参保缴费的，最高不超过8个百分点。城镇职工医保支付比例为90%，参加公务员医疗补助人员医保支付比例为95%；谈判药品需要先自付20%。

二、保障医疗费用范围

（一）药品：波生坦、马昔腾坦、司来帕格、利奥西呱。

（二）诊疗项目：超声心动图、心电图、胸部X线或胸部CT；血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能、BNP或NT-proBNP、血气分析、抗核抗体等风湿免疫相关指标。

三、认定、就医管理和监督

肺动脉高压实行医保“三定”管理，即定医疗机构、定责任医师和定药店。肺动脉高压认定、备案、结算、定点变更和监管参照《石家庄市医疗保障局关于六种特殊病下放到协议医疗机构认定备案和结算的通知》(石医保字﹝﹞5号)的规定执行。符合条件的参保患者申报特病后，定点医疗机构要于5日内备案，认定后方可享受相关待遇。非责任医师认定的肺动脉高压和非责任医师开具的药品发生的医疗费，医保基金不予支付。

（一）责任医师制度

1.肺动脉高压责任医师的遴选标准及申报

（1）具有良好职业道德，近三年来未发生影响恶劣的医德医风事件；

（2）临床经验丰富，任副主任医师一年及以上，出诊时间确定；

（3）执业地点在定点医疗机构，执业范围为对应病种所在科室岗位；

（4）能够遵守责任医师管理有关规定，向参保患者提供全疗程的医疗服务，并指导参保患者购药，确保安全使用。

符合以上条件的医师可由所在定点医疗机构向市医保局推荐，填写《石家庄市基本医疗保险责任医师推荐表》（见附件），由市医保局择优选取，责任医师医疗行为纳入医保医师考核范围。

2.肺动脉特药责任医师的职责

（1）负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方、随诊跟踪及宣传教育等工作，指导参保患者按规定进行特殊病认定。

（2）严格遵守“因病施治、合理用药、合理治疗”的医疗服务规范，不得推诿参保患者。严格按照规定的药品适应症使用，一次开药量控制在30日内。对超医保限定支付范围用药的，应提前向患者做好解释说明，并签订超范围用药自费知情同意书。

（3）在接诊过程中应认真核对医保卡，做到人、证相符，真实记录病情。

（二）定点医疗机构制度

1.定点医疗机构的遴选标准及申报

（1）具备肺动脉高压病种相应诊疗技术的三级以上（医院、医院可放宽至二级）医保定点医疗机构；

（2）取得医保定点资格满三年以上，自觉遵守医疗保险各项规定，严格执行医保服务协议；

（3）能够有效开展政策宣教和责任医师的管理工作；

（4）执行处方外配制度，满足参保人外配处方要求。

符合以上条件的医保定点医疗机构，市医保局根据实际工作需求，按照相对集中、便于管理、方便服务的原则确定。

2.定点医疗机构的职责

（1）强化内部管理制度，切实做好责任医师推荐、调整、备案及名单公示等工作；要加强对医护人员的监管，确保药品使用安全，控制医疗费用不合理支出。

（2）完善药品供应管理制度，足量备药、满足参保人员用药需求；要规范流程，认真做好身份查验、资料审核、档案管理、药事服务等工作，确保参保人员用药安全便捷，未按规定和要求操作，造成医疗保险基金损失的，承担全部责任。

（3）负责为参保患者进行肺动脉高压特殊病认定备案和直接结算。

（三）实行定点药店制度

为方便参保群众购药，适时开通定点药店购药保障，相关要求按照石家庄市医疗保障局《关于进一步加强特殊规定药品管理的通知》（石医保函〔〕44号）执行。

四、确定定点医疗机构和责任医师

根据定点医疗机构制度和责任医师制度，肺动脉高压的首批认定备案、就医直接结算定点医疗机构及责任医师名单如下，今后将根据实施情况，适时调整。

医疗机构名称责任医师姓医院王学超心血管内六科医院李小兵心脏外科医院袁雅冬呼吸与危重医院马莉新生儿科

本通知自年10月20日起实施。

石家庄市医疗保障局

年10月19日

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石家庄市医疗保障局

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