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右心衰竭是多种原发性心脏和肺血管疾病的并发症，且与预后不良相关。右心衰竭应如何处理呢？

右心室将血液注入低阻力、高顺应性的肺血管床。正常情况下，右心室和左心室的每搏输出量相等，但右心室舒张末期容积略大。因此，正常右心室的射血分数（略高于45％）低于左心室的射血分数。

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右心衰竭的常见原因

最近，欧洲心脏病学会工作组总结了右心衰竭的原因，包括导致右心室后负荷增加或有效右心室功能下降的疾病。

表1右心衰竭的原因

诊断

临床特征包括右心室压力超负荷的体征、颈静脉压升高引起的充血、外周水肿以及低心输出量。胸片和心电图可能正常，或者心电图可见右心室应力或缺血的征象。可通过超声心动图评估右心室功能。右心室患者通常存在严重的右心室和右心房扩张，且与收缩功能的标志物减少相关；通常存在明显的三尖瓣反流。

图1严重肺动脉高压患者的超声心电图

图2双肺移植术后3个月，经胸超声心动图检查显示双心室明显重塑

右心室肥大、肺动脉扩张和室间隔移位通常见于慢性肺动脉高压。中度至大量心包积液提示病情严重。如果是右室梗死，可以观察到室壁运动异常。

其他影响检查包括胸部CT和MRI，但在严重血流动力学不稳定的情况下可能不可行，这时超声心动图仍然是首选。

治疗

治疗目标包括：维持全身血压，逆转或稳定潜在的恶化疾病，改善右心室功能（图3）。改善右室功能的策略必须考虑优化前负荷、后负荷和收缩功能。一种成功的策略是通过增加肺血管系统的前向血流来改善全身氧输送，并减少右室扩张和室间隔移位对左室功能的不利影响。

图3

1．监测

评估干预措施对右心室功能、容积和氧气输送的影响非常重要。中心静脉导管有助于血管活性药物的给药，并可评估右心房压力和中心静脉血氧饱和度。动脉导线有助于检测全身血压并获得组织氧合（乳酸）和动脉血气（pH，PaCO2，PaO2）的指标。监测心率和全身脉搏压力/波形可推断每搏输出量的变化。超声心动图可定期评估右心室大小、功能以及右心室对左心室充盈的影响。

2．逆转或稳定病因

对于急性冠脉缺血，血运重建可以恢复左心室功能。纠正高碳酸血症和低氧血症可以减少右心室后负荷。

房性心律失常可能使伴肺动脉高压的慢性右心衰竭患者不稳定。未能恢复窦律与预后不良相关。休克时选择直流电复律；非休克状态选择药物治疗来恢复窦律，并降低复发风险。然而使用药物来控制心率（例如，β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）具有直接负性肌力作用，患者可能不耐受。

3．维持全身血压

由于肺血管扩张剂对全身血管系统具有脱靶效应并且可能引起全身性低血压，因此在使用全身给药的肺血管扩张剂之前给予血管收缩剂是重要的。

通常推荐使用α-肾上腺素能药物。低剂量的加压素可以在不增加心率的情况下恢复全身压力；但是，大剂量可能对冠脉和肺血流有不利影响。

应谨慎使用主要为β-肾上腺素能作用的药物，因为这些药物可能诱发心动过速，缩短舒张期充盈时间。

4．优化右室前负荷

对于急性右室梗死，可能需要补液增加静脉回流并维持肺灌注；但缺血性右心室的过度扩张可能使心脏功能恶化。对于右心室扩张且失代偿的患者，利尿可能是最重要的治疗策略之一。右心室容量减少可使室壁张力降低，从而减少心肌耗氧量并改善右室冠脉血流量。

5．降低右室后负荷

伴肺血管疾病的右心衰竭患者可以从恰当的呼气末正压滴定中获益。必须谨慎使用呼气末正压，因为肺泡过度膨胀也可能加重右室负担。

肺血管扩张剂可能对急性右心衰竭有益。理想的肺血管扩张剂起效迅速，半衰期短，对肺血管系统具有选择性。在这方面，吸入型肺血管扩张剂的使用是有吸引力的。据报道，一氧化氮、前列腺素和PDE5抑制剂可改善右室后负荷。建议考虑使用吸入型一氧化氮或PGI2联合口服或者静脉PDE5抑制剂。对于WHOI型肺动脉高压初治患者，应考虑使用肠外前列腺素。

6．提高收缩力

增加右室收缩力的药物与治疗左心衰的药物相同。PDE3抑制剂（例如米力农）和钙通道增敏剂（例如左西孟旦）可迅速改善右室功能，但缺乏大型的预后研究来支持这种策略。PDE3抑制剂的使用可能受到全身血管舒张和低血压的限制。也可以使用肾上腺素，但它可能导致心动过速。

此外，心动过速的患者需要控制心率，适合的患者还可以考虑机械循环支持。

医脉通摘译自：GhislaineDouflé,Dr.JohnT.Granton.HowtoMendaBrokenHeart:AnApproachtotheFailingRV.ACC.Mar06,.