心力衰竭临床表现总结

心力衰竭临床表现总结

1.左心衰竭：是肺循环淤血还是体循环淤血？

（1）症状：不同程度呼吸困难：最早？最典型？最严重、最具特征？

咯血：左心衰肺淤血，严重时肺水肿——血管破裂

（2）体征：肺底湿啰音、舒张期奔马律、交替脉

2.右心衰：体循环淤血。身体低垂部位肿

最特异性表现：肝颈静脉回流征阳性

3.全心衰：呼吸困难加重还是减轻？

（三）辅助检查

1.X线检查：观察心影大小；另外肺小叶间隔内积液可表现为KerleyB线（在肺野外侧清晰可见的水平线状影），是慢性肺淤血的特征性表现。

2.超声心动图：心腔大小变化及心瓣膜结构情况；评估心脏功能，正常射血分数＞50%。

3.有创性血流动力学检查：目前多采用漂浮导管在床边进行。

4.放射性核素检查：判断心室腔大小。

5.血液检查：血浆B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型钠肽前体（NT-PYOBNP）测定的价值近年来已被广泛接受，成为心衰病人的重要检查之一，有助于心衰的诊断与鉴别诊断，判断心衰严重程度疗效及预后。

（四）治疗原则

1.减轻心脏负担

（1）休息：是减轻心脏负担的主要措施。

（2）饮食：水肿明显时应限制水的摄入量。

（3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L/min，增加血氧饱和度，改善呼吸困难。

（4）利尿剂：是治疗心衰首选药物，减轻心脏前负荷。常用的利尿剂包括：①排钾利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺等，。排钾利尿剂主要不良反应是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢，应严密监测。②保钾利尿剂：如螺内酯、氨苯蝶啶，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。

例：减轻心脏负担的主要措施是

A.防止栓塞发生

B.预防风湿复发

C.及时补液

D.卧床休息

E.防寒保暖

『正确答案』D

『答案解析』休息：是减轻心脏负担的主要措施。

2.扩血管药物：通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。

（1）扩张小静脉制剂临床上以硝酸酯制剂为主。如硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴；硝酸异山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每

4小时一次或5～20mg口服，每日3～4次。

（2）扩张小动脉制剂的药物种类很多，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的卡托普利、贝那普利；α1受体阻滞剂如哌唑嗪等，直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。

3.正性肌力药物：是治疗心力衰竭的主要药物。具有增强心肌收缩力作用，适于治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。

（1）适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。

（2）禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌。

（3）常用制剂包括：地高辛为口服制剂，维持量0.25mg，1次/日；西地兰（毛花苷C）为静脉注射制剂，24小时总量0.8～1.2mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴快速心房顫动者。

（4）洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。易导致洋地黄中毒的情况主要包括：肾功能不全、低血钾、严重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、年老等情况。

常见毒性反应包括：

胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。

神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。

心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。

长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则。

若：心电图ST段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险，此时并不一定说明洋地黄中毒。

洋地黄（地高辛、西地兰）重点总结

1.正性肌力作用：增加心脏收缩；一般剂量可减慢心率，大剂量导致快速心率失常，监测药物浓度。

2.适用：心衰伴快速房颤。

3.禁忌：洋地黄中毒、低血钾者；急性心梗24小时内。

4.洋地黄中毒表现：心脏、胃肠道、中枢神经、心室律由不规则变慢变规则。

问：中毒严重表现的是？心律失常

5.处理：停（最主要）、补、不用电除颤。

例：心力衰竭患者服用洋地黄的主要目的是

A.增强心肌收缩力

B.减慢心率

C.减少心肌耗氧量

D.抑制心脏异常传导

E.抑制异位起搏点

『正确答案』A

『答案解析』洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。

例：洋地黄中毒，最常见的心律失常是

A.室性期前收缩二联律

B.窦性心动过缓

C.室性心动过速

D.室上性心动过速

E.房室传导阻滞

『正确答案』A处理最主要措施是停

『答案解析』洋地黄中毒时心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见。

4.改善预后

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）属于补充内容，但此药目前属于首选。

作用：改善血流动力学，改善预后（首选）

逆转左心室肥厚，降低死亡率。

（2）β受体阻滞剂：常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。但β受体阻滞剂确实有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。仅小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、中度心力衰竭的治疗。此类药物患有支气管痉挛性疾病、心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞的病人禁用。

（五）护理问题

1.气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关

2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关

3.活动无耐力与心功能不全、心排出量下降有关

4.潜在并发症：洋地黄中毒

（六）护理措施考点

1.休息与活动：根据病人心功能分级决定活动量。尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动量。同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状，如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。

Ⅱ级：可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。

Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。

心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。可在床上做肢体被动或主动运动和翻身。当病情好转后，鼓励病人尽早作适量的活动，防止长期卧床导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、褥疮的发生。

记忆：一正、二轻、三受限、四级卧床是关键

2.病情观察

（1）注意观察水肿的消长情况。

（2）根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为2～4L/min，肺心病心衰病人应为1～2L/min持续吸氧。

（3）病人常有便秘现象而用力排便可增加心脏负荷和诱发心律失常。故保持大便通畅。注意不能使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担。

（4）长期卧床病人易发生下肢静脉血栓形成。

3.输液的护理：严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。

4.饮食护理：给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。少量多餐，避免过饱限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g，服利尿剂者可适当放宽。注意是高蛋白而不是高热量。

5.对于阴囊水肿的男性病人，必要时可使用阴囊托，将阴囊托起，防止阴囊皮肤破溃、感染。

例：某女，60岁，心衰卧床已3周，有尾骶部皮肤溃破，两下肢水肿，体质虚弱、消瘦，你对患者进行饮食指导应

A.低脂肪、高蛋白、高维生素

B.低盐、高蛋白、高维生素

C.高热量、低蛋白、低盐

D.高脂肪、低蛋白、高维生素

E.高热量、高蛋白、高维生素

『正确答案』B

『答案解析』饮食护理：给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。少量多餐，避免过饱限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。

6.用药护理

（1）使用利尿剂的护理：多补充含钾丰富的食物，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适；静脉补钾时每ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等不良反应。

（2）使用洋地黄的护理

1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。

2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。

3）洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药；停用排钾利尿剂；观察血钾，积极补充钾盐；快速纠正心律失常，如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠；对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治疗或安置临时起搏器。

（3）使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等；应用ACE抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等不良反应的发生。

例：长期服用利尿剂（呋塞米）的心衰患者，护士应重点