肺动脉导管他还有利用价值吗

翻译：苏俊编辑：李沂玮

目的

本综述讨论了肺动脉导管（PAC）在重症患者血流动力学监测中的作用。

最新发现

PAC在重症患者血液动力学改变的表现和管理中具有重要作用。PAC的使用在过去30年中有所减少，因为最近在微创血流动力学监测技术方面取得了进展，特别是经肺热稀释和超声心动图，结合几项公开的随机试验结果表明，在越来越多的设备中，选择使用PAC未能达到改善预后的效果。虽然很明显PAC不应该用于大多数重症患者，但PAC仍然适用于一些患有循环和/或呼吸衰竭的患者，特别是当伴有肺动脉高压或左心功能不全时。和其他任何技术一样，PAC的有效使用也需要完成置管，获取数据，和解读数据的步骤。不幸的是，PAC的使用减少可能会限制初级医生和护士接触这种装置，因此他们对使用PAC的熟悉程度降低，使其变得更加复杂和使用效果不理想。

摘要

PAC仍然在重症患者的心肺监测中发挥重要作用。

关键词

心输出量，血管外肺水，充盈压，有创监测，SWAN-GANZ导管，经肺热稀释

介绍

血液动力学监测是一个重要的过程，可以帮助我们识别，评估和诊断危重病人，并进行及时有效的干预措施。肺动脉导管（PAC）是在20世纪70年代引入临床，并且长期以来一直是重症患者动脉导管插入术中血液动力学监测的唯一选择。PAC在20世纪90年代被广泛使用，但其使用随着时间的推移逐渐减少[1]。一些作者要求暂停使用PAC[2]，其他人甚至写了一篇文章[3]，让人相信PAC已经走向没落甚至死亡。然而，PAC在某些特殊情况下仍然有其使用指征，因为它所能提供的信息无法从其他血液动力学监测中获得。此外，最近的数据表明至少在美国仍然有较多的重症患者使用PAC。在这篇文章中，我们将回顾最近的证据，讨论PAC在重症患者中的应用。

肺动脉导管提供了哪些信息？

PAC可以测量肺动脉压，肺动脉嵌顿压力，右侧心房压力和心输出量。混合静脉血氧饱和度（SvO2）可以通过抽取血样间歇性地测量或者使用光纤导管连续测量。最后，一些特定的导管还可以测量右心室容积（收缩压和舒张压）和右心室射血分数。

因此，PAC以其最基本的形式提供关于血流量及其充足性（心输出量和SvO2），左心室和右心室充盈压（肺动脉闭塞压和右心房压）以及右心室后负荷的信息。因此，它是评估心血管功能的最综合工具之一。

关键点

PAC的使用随着时间的推移而减少，但近年来又有了复苏的趋势。

PAC在监测严重的左、右心脏功能不全的患者中，仍然占有一席之地。

PAC相关的专业知识，需要为护士和医生提供充分的培训。

肺动脉导管随时间的演变

PAC的使用在20世纪90年代初达到顶峰。美国的一项大型临床数据库的分析，评估了从年到年入院患者的PAC使用率，结果显示：年每个入院患者中就有6-7个在入院时使用了PAC。年，20％的入住ICU的急性心肌梗死患者使用了PAC。不可否认，这些病人病情严重；用PAC监测的患者中有96％患有急性心力衰竭，低血压或休克，总死亡率为45％。在观察数据公布后，PAC的使用开始减少，因为结果显示：不管有没有急性心肌梗死，使用PAC患者死亡率都会增加。这些试验引起了相当大的争议，进一步的观察性试验未证实PAC的潜在有害影响。一些评估PAC在不同环境中使用的随机研究显示，无论是否使用PAC，患者的预后均无差异。这些结果显示出PAC具有一定潜在的危害并且没有任何益处，再加上替代监测技术的发展，导致PAC的使用显着减少。

到年，PAC的使用率降至它在年使用率的30％。这在另一个数据库中得到证实，其中包括美国23个医院的名患者，其中ICU患者的PAC置管率从-年的4.2％降至-年的2.2％。这些数据表明，越来越少的患者使用PAC，PAC可能会迅速从我们的监测工具中消失。

然而，令人惊讶的是，近年来PAC的使用又有了一些复兴。据报道，在年和年的两个队列中，欧洲重症患者的PAC使用率稳定在15％左右。年至年间，在美国的住院心脏衰竭患者中，每人中有5-8个使用PAC，使用率达到了年的观测水平。

令人惊讶的是，尽管在随机试验中获得了负面结果，但是PAC在美国的使用逐渐复兴，在欧洲的使用稳步增长，这又如何解释呢？

Pandey等人发表的结果表明：尽管以上的多个随机化的临床试验的阴性结果，PAC的使用仍然蓬勃复兴中。PAC使用的复兴可以用几个因素来解释：

首先，尽管这些试验没有证明使用PAC有益，但它们也未能证实初始观察数据所暗示的潜在风险。因此，PAC的使用可以被认为是很好的，尽管必须明确注意尽量减少与PAC使用相关的潜在风险。

其次，这些试验仅包括选定的患者群体，并且通常不包括最严重的患者。实际上，这些试验中的包含率非常低，如：理查德等人的：液体和导管治疗试验（FACTT）0.78例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/中心/月;辛格等人的：0.69休克或ARDS患者/中心/月;0.42ICU患者/中心/月）。此外，PAC可能已经被插入最严重的患者中，因此只有不太严重的患者被随机化。FACTT试验将名患有ARDS的患者随机分配到PAC与对照组，而名患者因为已经使用了PAC而被排除在外。在充血性心力衰竭和肺动脉导管有效性试验的评估研究中，例心力衰竭患者被纳入，并且在使用和不使用PAC的患者中死亡率相似。然而，在后来的一篇文章中，研究人员报告了未纳入试验的名患者的结果。非包容性引起的原因是，主治医师认为62％的患者病情太重而无法随机分组，40％的患者需要PAC。有趣的是，筛选但未随机化的患者的死亡率显着高于试验中的患者（34％vs20％，P0.）。这些观察结果表明，床边医生更倾向于在更严重的患者中继续使用PAC，他们认为PAC是必要的。低包含率，许多患者因为已经配备了PAC或由于医生的选择而被排除在外，以及一些没有纳入研究的患者的疾病严重程度较高，表明研究者实际上可能只是随机分组了他们认为PAC不会产生任何影响的患者。因此，不包括可能从PAC中获益最多的患者。实际上，观察数据表明最严重的疾病可能会受益于PAC的使用。在根据损伤严重程度分层的名创伤患者的大型数据库中，使用PAC进行监测仅与最严重的患者中的死亡率降低相关。

第三，替代方法可能并不总是提供足够的信息或可能缺乏准确性。已经开发了各种侵入性较小的装置，包括脉搏波分析，经肺热稀释和超声心动图技术。脉冲波分析方法使用专用软件分析动脉脉搏波形，并从结果中获得心输出量。这些技术可以校准（通过经肺热稀释或锂稀释）或不校准。大多数非校准技术对血管张力的变化很敏感，并且其在休克患者中的可靠性受到质疑；一些研究小组已经推出了特定的分析程序，试图考虑血管张力。这些非校准方法和锂校准方法的主要限制是这些技术通常只能提供心输出量，以外的信息量太小。

肺动脉热稀释是一种吸引人的方法，因为除了心输出量之外，它还能提供全心血管容量，血管外肺水和心脏功能的测量。尽管在大多数情况下PAC和经肺热稀释同样有助于诊断血液动力学改变，但应该承认经肺热稀释法不能区分右心功能障碍和左心功能障碍。这项研究在一项随机试验中进行了说明，该试验评估了例休克患者的PAC或经肺热稀释法引导下的血流动力学治疗。虽然在脱机时间，住院时间，器官衰竭和28天死亡率等方面，这两种监测技术在整个人群中对比结果相似，但在非感染的亚组（该组主要包括心源性休克患者）中，经肺热稀释法与PAC引导下的患者管理相比，经肺热稀释引导管理的患者，机械通气时间，ICU和住院时间更长（P0.）。在脓毒症休克亚组中未观察到这些差别。因此，在大多数患者中，血流动力学管理可以通过经肺热稀释或PAC进行类似的指导，但PAC可能在心脏功能改变时更具有一定的优势。

超声心动图使PAC提供的几乎所有变量都可以无创地获得，除了SvO2，但中心静脉血氧饱和度可以用来替代SvO2。此外，超声心动图可以更深入地了解心脏功能受损的机制，因此几乎是PAC的理想替代品。尽管对培训的需求通常被认为是对超声心动图使用的限制，但目前能够提供达到所需专业水平的课程越来越多，所以即使是先进的超声心动图也可以广泛使用。也许这种技术的主要局限在于它不能由护士驱动，并且很难同时监测几个患者。因此，因此,当前的指导方针是建议除了超声心动图技术评价外，再使用一个连续的监测。

我们能否考虑“无监控”选项？

也许最具挑战性的观察之一是，在某些情况下，即使血流动力学状态不稳定，也没有使用任何监测。由于在随机试验中没有使用PAC或替代技术使患者获利的证据，一些临床医生根本没有选择使用血流动力学监测。

虽然这种选择在病情较轻的患者中还能蒙混过关，但在更严重，更复杂的患者的血流动力学监测中，就需要血流动力学监测来仙人指路，指导治疗了。

什么是肺动脉导管使用的剩余价值？

插入PAC的决定应考虑患者的严重程度和对其他临床信息的需求。尽管可以使用不同的技术测量心输出量，但是方法的选择应该由测量的准确性以及可以收集的其他变量来确定（表1）。

仍存在的挑战：如果肺动脉导管在临床上越来越少的使用，那么我们如何在置管和应用中保持足够的专业知识？

随着PAC的使用变得越来越少，在其使用中保持足够的专业知识具有一定的挑战性。在心脏手术后入住ICU的患者中，问题可能不太常见，他们通常仍然使用PAC进行监测。在对美国重症监护团体主任的调查中，83％的董事承认其计划中PAC使用减少，半数董事宣布他们的研究员在研究员职位期间参与了不到10个PAC的置管程序。由于护士和医生减少使用PAC，数据解释也可能存在问题。在上述调查中，只有55％的团体主任认为数据解释方面的培训是充分的。

因此，应该努力维持一个PAC使用方面的高水平专业知识。培训至关重要，模拟教学可用于补偿临床实践工作中PAC患者减少的不足。

结论

尽管PAC的临床使用多年来显著减少，但PAC仍然在重症患者的肺动脉监测中占有重要地位。在复杂和重症患者中，PAC可以提供其他监测技术不能提供的信息。为了保持PAC使用的适当标准，应继续向重症医学科实习医师和护理人员提供PAC置管和数据采集以及数据解读方面的培训。最佳血液动力学监测技术的选择应该以患者的病情状况和患者的个体差异性不同为指导，以病人病情为中心进行必要的血流动力学监测与治疗。

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