占位之谜

接上期：

入院后完善相关检查

常规：血常规:WBC5.75×/L,NEUT%73.3％,HGBg/L,PLT×/L,CRP36.0mg/L；尿常规、便常规（-）。

生化：ALT22U/L,Alb27g/L,TBil7.2μmol/L,K3.8mmol/L,Cr(E)35μmol/L；

血脂4项:TG2.13mmol/L,LDL-C4.06mmol/L；

心肌酶：CK、CK-MB、cTnI、NT-proBNP（-）；

糖化血红蛋白:13.0%；PCT（-）；

肝部病变行穿刺引流，引流液常规:白色混浊,白细胞总数*/L,多核%79.9%,黎氏试验阳性(+)；乳糜试验(+)；引流液生化：TP43g/L,Alb22g/L,ADA.8U/L,LDU/L,Glu0.1mmol/L,TC2.24mmol/L,TG1.11mmol/L,Cl95mmol/L；细菌涂片、培养、药敏、真菌培养、药敏、抗酸染色、全自动化厌氧培养:（-）；全自动化需氧培养:肺炎克雷伯菌ESBL(-)。

肝脓肿诊断明确。

入院后继续泰能0.5gq6h抗感染治疗，并于02-11及02-15行CT引导下肝脓肿穿刺引流术，但患者仍间断发热，每日一个热峰，Tmax37.8℃，可自行降至正常，无畏寒、寒战等伴随症状，02-20尝试将抗生素降级为头孢他啶后患者体温高峰明显升高，Tmax39.1℃，遂再次升级为泰能。02-25行CT引导下右侧胸腔积液置管引流术，之后患者体温持续正常，02-28起抗生素降级为头孢他啶，监测患者无发热。03-06复查胸腹盆CT：胸水及肝周脓液已基本消失；肝右叶脓肿较前明显缩小，且已无液性暗区；完善介入科会诊后，予拔除胸腔及肝脓肿引流管；03-08抗生素更换为罗氏芬2gqd。

肝脓肿是最常见的内脏脓肿，细菌性肝脓肿占内脏脓肿的48%，且占腹腔脓肿的13%，混合的肠道兼性厌氧菌和厌氧菌是最常见的病原体。危险因素包括糖尿病、潜在的肝胆或胰腺疾病及肝移植，在亚洲某些地区，肺炎克雷伯杆菌是细菌性肝脓肿的主要原因，相当比例的细菌性肝脓肿是在1次或1次以上门静脉脓毒血症发作后产生，通常与肠漏和腹膜炎有关。另一重要途径为胆道感染直接播散。40%-60%的病例存在基础胆道疾病，如胆结石或恶性梗阻。肝周腹腔感染或脓肿也可以直接感染肝脏形成肝脓肿，偶尔脓肿源自手术或穿通伤，包括摄入异物移动所致的损伤。

肝脓肿也可能由全身循环的血行播散引起。若为链球菌或葡萄球菌所致的单微生物肝脓肿，则应迅速评估其他感染源，特别是感染性心内膜炎。肝脓肿最常累及肝右叶，很可能因为与肝左叶和尾状叶相比，右叶更大且血供更丰富。肝脓肿也可能伴有门静脉炎(门静脉感染性化脓性血栓形成，典型临床表现是发热和腹痛。其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻及不适。约90%的患者出现发热，50%-75%的患者出现腹部症状。

细菌性肝脓肿是通过病史、临床检查和影像学检查以及脓液抽吸和培养而诊断。CT及超声检查是首选的诊断方式。脓肿必须与肿瘤和囊肿区分。肿瘤的影像学表现为实性，且可能含有钙化区。肿瘤内坏死及出血可能导致液体充盈表现；在这种情况下，通过影像学检查与脓肿鉴别较为困难。囊肿表现为积液不伴有周围环靶征或充血，在CT或超声引导下穿刺抽取的样本应送至实验室进行革兰氏染色和培养(需氧培养和厌氧培养)。应在实验室检查申请中特别要求进行厌氧培养。

高达50%的患者血培养呈阳性。

细菌性肝脓肿的治疗应该包括引流和抗生素治疗。直径≤5cm的单个脓肿可行经皮穿刺置管引流或细针抽吸。直径5cm的单个脓肿经皮引流优选置管引流，而不是细针抽吸。在未获得脓肿革兰氏染色和培养结果前，应给予经验性广谱静脉抗生素治疗。抗生素治疗应持续4-6周。

下一期

43岁，男性，憋气20余天

-03-05患者停用美沙拉嗪后出现腹泻，无胸闷、憋气等不适，于解放军第一五O医院查血生化提示低白蛋白血症（未见单），给予白蛋白50ml输注，输注约10小时后在上楼时出现憋气症状，活动耐量下降，平地行走距离小于50m（发病前可行m以上），夜间睡眠可平卧，伴心悸、间断干咳，全身乏力，无发热、胸痛等不适，查心电图：窦性心动过速，心率bpm。Echo：EF59%，右心大，肺动脉高压（收缩压95mmHg），三尖瓣关闭不全，主动脉窦部增宽，心包积液（少量）。肺功能：FVC3.05（62%），FEV12.16（54%），FEV1/FVC70.87%。主动脉CTA（自阅片）：见肺动脉增宽，右心房饱满，右肺下叶实变影。诊断为“肺源性心脏病，肺动脉高压（重度）”给予呋塞米20mgbid，螺内酯20mgbid，单硝酸异山梨酯片20mgbid，洛丁新10mgqd，倍他乐克25mgtid，氯化钾缓释片0.5gbid，西地那非25mgbid后，憋气及心悸症状缓解，平地行走距离可达m，期间曾剧烈咳嗽或快速体位变动后出现眼前黑矇4次，持续几秒钟，可自行缓解，无肢体麻木等遗留不适。现为进一步诊治收入院，发病以来，精神、睡眠、食欲可，小便正常，腹泻症状在服用美沙拉嗪1周后缓解，体重未见明显变化。

既往史：年诊断为“慢性粒细胞性白血病”，平素服用达沙替尼，自诉病情控制平稳。年10月诊断为“溃疡性结肠炎”，平素服用美沙拉嗪。

个人史：在鞋厂工作15年，每月接触粘合剂3-4天，鞋厂粉尘大，仅戴普通口罩。抽烟20年，15支/日，戒烟1月。余无殊。

查体：全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣区P2亢进。周围血管征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。

该患者考虑何病所致憋气？