精彩病例唐之音腹腔镜手术中居高不下的P

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唐之音

中国医院

前情提要

在一例腹腔镜辅助下TaTME术中，患者居高不下的PETCO2突然下降，何为TaTME手术？PETCO2突然下降的原因是什么？

病例摘要

患者，男性，50岁，75kg，ASA分级I级

主诉：排便带暗红色血液两个月

术前诊断：直肠恶性肿瘤

拟行手术：腹腔镜辅助下直肠癌根治术（腹腔镜辅助下TaTME术）

知识点链接

何为TaTME？

年，RJ.Heald提出了全直肠系膜切除（TME）的概念，即直肠周围存在系膜样结构，系膜与盆壁之间有一个无血管的外科平面，在这个平面内完成根治手术。

TaTME是利用经肛内镜显微外科手术（TEM）或经肛微创外科手术（TAMIS）平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术。

TaTME分类

根据是否有腹腔镜的辅助，TaTME可分为：完全TaTME（Pure-TaTME）、腹腔镜辅助下TaTME，后者又称为经腹经肛TME或杂交TaTME（Hybrid-TaTME）。

TaTME手术步骤

经肛操作部分（适用于肿瘤下缘距离齿状线超过3cm的直肠癌）：直接选择TEM或者TAMIS操作平台→距离肿瘤下缘2cm处荷包缝合→冲洗→建立直肠腔内的操作空间。

经腹操作部分：在荷包缝合的远端环形切开直肠壁全层，进入盆底，按照“后-侧-前”的顺序，自下向上游离直肠系膜直到与腹部操作平面会合。

麻醉方案

麻醉方法：全麻

入室生命体征：HR85次/分，Bp/85mmHg，SpO%

麻醉诱导：舒芬太尼25μg+依托咪酯16mg+顺式阿曲库铵10mg

麻醉维持：七氟醚+顺式阿曲库铵+瑞芬太尼+右美托咪定

ASAI级患者接受腹腔镜手术，一切都很顺利，直到经肛操作开始1小时后，患者的PETCO2不断飙升

麻醉管理

10:40

PETCO2升至50mmHg

处理：改吸纯氧，手法排CO2，行血气分析

10:43

血气提示：PH7.，PCOmmHg，POmHg

处理：继续手法排CO2，并与外科医生沟通，暂停腹部气腹（当时气腹压力高达27cmH2O）及手术操作

10:48

PETCO2无明显下降

处理：与外科医生沟通，暂停肛门部位气腹及手术操作

10:58

PETCO2逐渐降至40~45mmHg

处理：外科医生重新建立肛门部位气腹

10:59

PETCO2骤降至15~20mmHg，HR从75次/分迅速下降至36~46次/分，BP从/85下降至/70mmHg

处理：立即停气腹，阿托品0.5mg静推

在腹腔镜手术中，居高不下的PETCO2突然下降，麻醉医生的直觉：发生了气体肺栓塞

抢救过程

11:00

患者发生室颤，连续心外按压，肾上腺素1mg间断静推

11:01

J间断除颤2次；同时给予肾上腺素1mg间断静推，碳酸氢钠ml静滴，甘露醇ml静滴，冰袋头部物理降温，体位调整为左倾，经中心静脉抽气

11:07

患者恢复自主心律，显示窦性心律~次/分，BP/mmHg，甲泼尼龙琥珀酸钠mg+NS至ml静滴，碳酸氢钠溶液ml静滴，甘露醇ml静滴

11:30

外科转开腹继续手术，发现破损血管为前列腺周围静脉，气体经由破损血管进入

11:35

血气分析提示：PH7.，PCO.2mmHg，PO.9mmHg，HCO3-50.9mmol/L，BE-18.23mmol/L，Lac6.6mmol/L，继续碳酸氢钠溶液ml静滴

11:55

血压下降至80~90/50~60mmHg，去氧肾上腺素0.1mg单次静推+持续泵注，~/60~80mmHg

12:27

血气分析提示：PH7.，PCO.6mmHg，PO.1mmHg，HCO3-22.8mmol/L，BE-5.19mmol/L，Lac6.1mmol/L

12:30

甲泼尼龙琥珀酸钠mg+NS至ml静滴

12:47

尿量ml，给予呋塞米10mg

15:35

术毕带管送至ICU病房

麻醉记录单

经过及转归

知识点链接

静脉气体栓塞

静脉气体栓塞是指气体进入体静脉系统，随静脉血回流至右心房、右心室，并经肺动脉到肺组织，而引起的肺栓塞。腹腔镜手术导致气体肺栓塞的特点：罕见、隐匿、严重。

病理生理特点

□“气锁”，阻塞肺动脉，阻碍右心室射血，从而导致右心室衰竭和左心室衰竭、心律失常、肺动脉高压、体循环低血压等；

□体循环低血压、呼吸困难、发绀、心动过速或心动过缓、心律失常和心脏骤停等，听诊可闻及“磨轮样”杂音，PETCO2升高或降低；

□肺动脉高压、中心静脉压升高、低氧血症和动脉二氧化碳分压升高。

严重程度分级

I级：单个气泡出现在右心房或右心室或右心室流出道等腔内；

II级：许多气泡出现在右心房或右心室或右心室流出道等腔内，但出现气泡的区域不超过腔内直径的一半；

Ⅲ级：大量气泡出现在右心房或右心室或右心室流出道等腔内，出现气泡的区域超过腔内直径的一半；

IV级：大量气泡出现在右心房或右心室或右心室流出道等腔内，腔内各区域均有气泡出现。

临床表现

轻度：CO2进入静脉系统后，如果经过右心进入肺循环而排出体外，偶有心动过速、一过性SpO2降低；

中度：经右心肺循环进入肺动脉，则会造成肺栓塞，表现为急性肺功能损伤包括肺循环障碍、气体交换功能障碍和肺水肿；

重度：合成大气泡，便可能栓塞右心室流出道引起循环衰竭，表现为低血压或循环骤停。

反常气栓也需引起注意，反常气栓通过右心末闭的卵圆孔至左心流向心脏、脑、肝、肾，可出现心律失常、心功能衰竭、谵妄或昏迷、肝和肾功能衰竭。

诊断方法

TEE＞经食管多普勒超声＞心前区多普勒超声（空气优于CO2）＞PETCO2＞心前区或食管听诊和肺动脉压力监测。

预防措施

□气腹针放置正确位置，预先小剂量充气

□低气腹压

□增加中心静脉压

□头高脚低位

□呼气末正压通气

治疗方法

静脉气体栓塞的治疗方法包括：停气腹，排CO2，纯氧通气；提高中心静脉压；头低，左倾；中心静脉回抽气体；心肺复苏；使用血管活性药物、强心药，无低血压情况下可使用血管扩张药物扩张痉挛的肺血管，减少右心后负荷；肺动脉高压时应用前列腺素类药物、磷酸二酯酶抑制剂，吸入依前列醇；必要时进行心肺转流术，开胸心脏按压、抽气，及高压氧治疗等。

□第一次发生PETCO2升高时，更改呼吸机模式机控排CO2还是手控排CO2？

□HR下降至30次/分时，立即实施心外按压还是先尝试药物治疗？

□激素在心肺复苏中使用的时机和剂量？

□碳酸氢钠在纠正休克时使用的时机和剂量？

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