肺动脉高压超声测量

时间:2019-1-21 18:54:14 来源:肺动脉高压

心脏彩超在肺动脉高压中应用

由多种病因引起的、以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组病理生理综合征。

肺动脉高压的病因涉及多学科,要做出一个明确诊断有时颇为困难,因此漏诊和误诊率高。

定义

肺动脉高压(PAH)是一大类以肺动脉压力进行性增高,伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病,往往可引起右心功能衰竭甚至死亡。

肺动脉平均压:在静息状态下≥25mmHg;

(mPAP)介于20~25mmHg者为临界PAH。

右心导管检查:诊断“金标准”

心脏彩超:是筛查和早期诊断重要方法

分类

动脉性:特发性、遗传性、药物或毒素、疾病相关(结缔组织病、HIV、门静脉高压、先天性心脏病、血吸虫病等)、新生儿持续性肺动脉高压

静脉性:左心收缩或舒张功能不全、瓣膜病等

与肺疾病或缺氧相关:慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、睡眠呼吸障碍、肺泡低通气综合征、长期居住高原环境、肺发育异常

慢性血栓或栓塞

其他复杂疾病

压力分级

无肺动脉高压:mPAP25mmHg;

轻度肺动脉高压:mPAP≥25mmHg且35mmHg;

中度肺动脉高压:mPAP≥35mmHg且45mmHg;

重度肺动脉高压:mPAP≥45mmHg。

正常mPAP:12~16mmHg

功能分级

I级肺动脉高压(PASP40-55mmHg)患者日常活动不受限制,日常活动后患者不会出现呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥先兆症状。

II级肺动脉高压(PASP>55mmHg)患者活动轻度受限,安静时没有不适,但是日常活动后就会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥先兆症状。

III级肺动脉高压(肺动脉压力增高伴中度右室功能障碍,SvO2<60%)患者活动明显受限,在安静时患者没有不适,但是在低于日常活动强度时就会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥先兆症状。

IV级肺动脉高压(肺动脉压力增高伴重度右室功能障碍,SvO2<50%)

患者不能进行任何活动,患者在安静时就有右心衰竭的表现,进行任何活动均会加重患者的症状。

常用估测肺动脉压方法

三尖瓣返流压差法

PASP=4V2(TRmax)+RAP

分流压差法

PASP=SBP-4V2(VSDmax)

肺动脉瓣返流压差法

PADP=4V2(PRmax)+RAP

肺动脉前向血流(经验公式)

PAMP=80-ACT/2

PAMP=(PASP+2PADP)/3

PEP/AT<1可诊断肺动脉高压

TR

VSD

PR

右室射血前期(RVPEP)延长,右室射血期(RVET)缩短

支持PH其他心脏形态改变

右心房室扩大

肺动脉增宽

右心室肥厚

D形左心室,室间隔收缩期平直

肺动脉瓣a波减小或消失

肺动脉增宽右心房室扩大

右室肥厚

D形左心室

心脏彩超的应用

mmHg

轻度

中度

重度

PAMP

25~35

36~45

>45

PASP

<50

50~80

>80

不太可能是肺动脉高压

TRV≤2.8m/s,PASP≤36mmHg,无提示额外PH参数;

可能是肺动脉高压

TRV≤2.8m/s,PASP≤36mmHg,有提示额外PH参数;

TRV≤2.9~3.4m/s,PASP≤37~50mmHg,无或有额外PH参数;

很可能是肺动脉高压

TRV>3.4m/s,PASP>50mmHg,无或有额外PH参数。

肺动脉楔压(PAWP)

舒张压差(DPG)

(DPG=肺动脉舒张压-PAWP)

PAWP≤15mmHg、DPG≥10mmHg,毛细血管前性PAH;

PAWP15mmHg、DPC7mmHg,孤立性毛细血管后性PAH;

PAWP15mmHg、DPG≥7mmHg,毛细血管前、后混合性PAH。

超声心动图评估方法

1、肺动脉收缩压(PASP)

三尖瓣反流(TR)压差法计算肺动脉压

应用条件:无右室流出道和肺动脉狭窄

无室间隔缺损

在此条件下:

右室收缩压(RVSP)肺动脉收缩压(PASP)

右室流出道舒张压≈肺动脉舒张压(PADP)

测量方法:

胸骨旁心尖四腔切面,用连续多普勒(CW)取样线记录三尖瓣反流频谱,测量最大反流速度(V)

计算:

根据简化伯努利方程算出最大反流压差,也就是右心室与右心房之间压力阶差△P右心室-右心房(△P=4V2)

右室收缩压=△P+右房压

右室收缩压≈肺动脉收缩压

所以导出公式:

PASP=4V2(TRmax)+RAP

肺动脉压=4(三尖瓣最大反流速度)2+右房压

注:右房压

三尖瓣轻度反流,右房内径正常或轻度大时用5mmHg

三尖瓣中度反流,有房中度扩大时用10mmHg

三尖瓣重度反流,右房极度增大时用15mmHg

肺动脉高压轻度肺动脉高压中度

2、肺动脉平均压(PAMP)

测量方法:

胸骨旁心底大动脉短轴切面,以连续的多普勒取样线获取肺动脉反流频谱,将频谱按时间分为三等分份,即舒张早、中晚三期,测量舒张早期肺动脉瓣最大反流压差,即肺动脉平均压差。

经验公式:

肺动脉平均压差=(肺动脉收缩压+2×肺动脉舒张压)/3

肺动脉平均压差=80-ACT/2

注:ACT是肺动脉收缩期血流频谱加速时间,以m/s为单位。

肺动脉高压的诊断标准

肺动脉收缩压(PAsP)的估测

三尖瓣返流法:

无肺动脉瓣狭窄时及右室流出道梗阻

肺动脉收缩压

=右室收缩压

=三尖瓣跨瓣压差+右房压

心内分流口压差法:

动脉导管未闭

室间隔缺损

“PAsP=肱动脉收缩压-分流口处跨口压差”。

无左室流出道、主动脉狭窄

肺动脉舒张压(PAdP)的估测

通过肺动脉瓣返流法可以估测PAdP

PAdP=肺动脉瓣峰值返流压差

+右房压

通常右房压估计为5mmHg

其他方法:

应用肺动脉前向血流加速时间(AT)及血流频谱类型评估肺动脉压力

根据经验公式PAmP(mmHg)=80-(AT/2)

如何提高超声评估肺动脉压力“准确性”

难以避免的影响因素

通常RAP通过超声测量下腔静脉的宽度及其随呼吸的变化、以及右心房大小进行估测。这种估测的主观性较大,不能准确地反映RAP的大小。

其他:超声测量时患者肺气过多、胸廓扩张等因素均可影响图像显示,从而影响肺动脉压的估测。

一、提高操作技术,减少测量误差!

减少射流束(三尖瓣返流束、肺动脉瓣返流束、室间隔或大血管水平分流束)与测量声束之间的夹角

如果夹角过大,导致不能测出最大返流或分流速度而低估肺动脉压力。

二、多角度、多方位思考,切忌盲目使用三尖瓣返流法

经验教训

开拓思路,多角度、多方位思考!

仔细探查、排除一切可能的影响因素!

切忌盲目使用三尖瓣返流法估测肺动脉压力!

学习教授们娴熟的操作手法、对待每一个病例严谨的态度、缜密的思维!

减少误诊、漏诊率!更好的为患者服务!

曹雁老师主编的超声书籍

妇产科超声笔记元

心血管超声笔记元

盆底超声诊断学元

超声操作指南与报告元

阑尾超声诊断学

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