抗凝还是抗血小板

病例分享

?患者女年龄48岁

?入院日期：年11月29日

?主诉：突发右侧肢体无力17天

?现病史：患者17天前14:00游泳时突发四肢乏力，被游泳教练发现身体自主下沉，被救助上岸后发现呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，15:00医院，就诊过程中恶心、呕吐一次，非喷射状，为胃内容物，测血压不详，行头颅CT未见高密度影，未行溶栓治疗，DSA提示“左侧大脑前动脉A1段重度狭窄，狭窄约80%”，复查头颅CT示“左侧额颞、基底节梗死”，予以阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，及降脂，依达拉奉清除自由基、改善脑循环等治疗。

16天前患者意识逐渐转清，能与家属简单交流，但用词错乱，理解家属说话。右侧肢体活动不能，均不能抬离床面，7天前在家属扶持下站立，言语障碍较前改善，用词错乱较前减少。

自发病以来，神志清，精神可，大小便正常，饮食、睡眠良好，体重无明显下降。

?既往史：8年前出现头晕，外院检查发现房间隔缺损，超声心动图提示先天性心脏病，II孔型房间隔缺损、从左向右分流，7年前诊断心房纤颤，阵发性房颤；否认高血压、高血脂，糖尿病，否认外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。

?个人史：生于北京市，否认外地长期居住史，否认吸烟，否认饮酒，余无殊。

?家族史：父亲患食道癌，已故。母亲患高血压，心脏搭桥，家族中否认遗传病及类似病史。

?入院查体：体温36.4℃，心率：72次/分，呼吸：20次/分，血压/70mmHg。神清，轻度构音障碍，命名性失语，记忆力、定向力、理解力正常，计算力减退，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，闭目有力，双侧深浅感觉对称，左侧共济运动稳准，右侧不能配合，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音清，未及啰音，心率：72次/分，心律齐，心音有力，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。

?辅助检查

11月4日

心脏彩超：右房、室内径轻度扩大，左房、室内径尚正常，房间隔中部回声脱失约5-6mm，先天性心脏病，II孔型房间隔缺损，从左向右分流。

11月12日

头颅CT:未见明显出血

DSA:左侧大脑前动脉A1段重度狭窄，狭窄约80%（备注：虽然有狭窄，但是无动脉粥样硬化样改变，颅内血管光滑）

11月17日

头颅CT:左侧额颞、基底节低密度影

11月30日

血生化：甘油三酯1.09mmol/L，总胆固醇2.84mmol/L，高密度脂蛋白1.16mmol/L，低密度脂蛋白1.28mmol/L

12月20日

血常规：白细胞5.5*/L，红细胞：4.04*/L，血红蛋白浓度：g/L，血小板计数：*/L

血生化：尿素：4.03mmol/L，葡萄糖5.01mmol/L，钾：3.92mmol/L，Na：.1mmol，氯：.6mmol/L

12月12日

心电图：正常心电图

心脏彩超：房间隔缺损，左向右分流，左室舒张功能减低

下肢静脉B超：双下肢深静脉及髂静脉未见明显异常

主要治疗药物

讨论问题

1、反常栓塞的定义及病理基础

该患者未做经食道的超声心动，未知是否有右向左分流引起的“反常栓塞”，病因上栓子来源有几种可能的原因：

①患者游泳憋气，一过性右房压力增加引起的一过性右向左分流“反常栓塞”导致的静脉到动脉的栓子脱落导致的脑栓塞；

②患者既往有阵发性房颤，由于左心的附壁血栓导致的左心脱落的栓子引起脑栓塞。

目前已发现房间隔异常[包括卵圆孔未闭PFO、房间隔膨出瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)和房间隔缺损]与隐源性脑卒中有关，但这种相关性的强度和临床意义还不清楚。在曾发生隐源性脑卒中的患者中，PFO及ASA的患病率增加，尤其是在年龄小于55岁的患者中。

③颅内动脉局灶性狭窄。

通俗讲：患者平时房间隔缺损应该是左向右分流，右房有增大但压力并不高，未形成肺动脉高压，游泳时憋气，憋气的一瞬间出现一过性的右向左分流，静脉系统的栓子流向动脉，形成所谓的反常栓子。

房间隔缺损时血流一般是左心房向右心房流动，如果憋气，低灌注，可能会导致一过性的右向左流动，静脉栓子流到动脉形成反常栓子。该患者做了盆腔的超声和下肢深静脉的超声都没有血栓，也就是说除外了其他部位的静脉血栓的来源。必要时也可进一步筛查易栓症等指标。患者颅内动脉狭窄.50%,但提示非动脉粥样硬化性狭窄，故需要排查是否存在动脉炎等因素引起的狭窄。

2、抗血小板还是抗凝

如果是心源性栓塞（即房颤导致的脑梗），则按照CHA2DS2-VASc评分是3分，是支持抗凝的。如果考虑反常栓子引起的脑梗，对于大多数存在栓塞表现的隐源性脑卒中但尚未行PFO装置封堵术的患者，建议使用抗血小板药物进行抗血栓治疗。

两种理论的较量：患者的房间隔缺损大约5-6mm大小，一般超过3mm就很难自己长上。大于30mm且有动力学改变建议手术治疗，8-30mm可以介入，小于8mm没有血流动力学改变应该是建议观察。

本身反常栓子并不常见，而且患者的房间隔的缺损为5-6mm，并不算大，按照临床思维：首先考虑常见疾病的常见原因，最终推测房颤源性主导，不除外反常栓子为辅，所以选择的是抗凝治疗。

那么这个患者是否需要他汀进行二级预防？INR值又应该维持在多少？别忘了长按识别







































银川治疗白癜风的医院
北京白癜风治疗的医院在哪里