初始联合治疗,打破肺动脉高压治疗困境

“初始联合治疗成为了更多PAH患者的一线选择。”

肺动脉高压（PAH）是一个世界性难题，是一种罕见、快速进展、致命性高的恶性疾病，预后极不乐观，未经治疗情况下中位生存时间仅2.8年，堪称心血管疾病中的“恶性肿瘤”。

在过去，PAH的治疗以对症治疗为主。年，自国外第一个PAH靶向药物问世起，PAH进入了靶向药物治疗时代。随后内皮素受体拮抗剂、五磷酸二酯酶抑制剂以及前列环素及其类似物等一系列靶向治疗药物也陆续上市。在我国，靶向治疗时代的开始是在年。近5年，随着我国更多一些新型靶向治疗药物引进，使PAH患者获得了更多的治疗选择，提升了生存质量。有研究显示，靶向治疗之前中国PAH患者3年生存率仅为38.9%，远低于西方国家。进入靶向治疗时代后，我国PAH患者生存率有了显著提高，治疗3年后特发性肺动脉高压患者生存率为75%，结缔组织病相关肺动脉高压患者生存率为54%，与西方国家相当。

但临床发现在目前可供选择的PAH靶向药物较多的情况下，仍有很大一部分患者并没有得到有效治疗。医院张曹进教授指出：“PAH靶向药物数量和种类虽有所增加，但能承担得起昂贵药费的PAH患者还是比较少。治疗可选择药物数量的增加跟患者不能有效支付治疗费用之间的矛盾相当突出”。确实，这就是在百家争鸣的靶向药物治疗时代，PAH患者面临的新困境。

随着对PAH的认识深入，发现PAH发病机制涉及多条通路，包括内皮素途径、前列环素途径以及一氧化氮途径，而单一靶向药物仅针对其中一个途径发挥血管舒张和抗增殖作用，治疗效果有限。相反，联合多通路治疗显然在机制上具有协同效应，逐渐成为PAH治疗的新趋势。

联合治疗又可分为初始联合治疗与序贯联合治疗。所谓序贯联合，是指先选择一个药物进行治疗，患者疗效不确切或者不理想时再考虑增加第二或第三种治疗药物的治疗方法。遗憾的是，相关研究结果显示：序贯联合治疗并不优于单药治疗，相较单药并不能有效降低临床恶化风险，高选择性内皮素受体拮抗剂（安立生坦）与五磷酸二酯酶抑制剂（他达拉非）联合可见明显的“1+1＞2”的协同效应，优于任一单药或其它药物组合。

年《新英格兰医学杂志》上公布的AMBITION研究，它再次通过随访结果告诉我们：与单药治疗相比，安立生坦+他达拉非的初始联合治疗方案可显著降低首次临床失败事件发生风险达50%，显著降低PAH导致的住院风险达63%。

医院，从年后，我们大概有70%的患者都选择起始联合用药治疗方案。而且我们自己的研究也发现，起始联合的患者相对序贯联合患者的临床疗效相比较，不管在患者症状的控制还是患者生活质量的提高，乃至患者依从性方面都有明显的差异。”张曹进教授结合自己的临床经验如是道。

鉴于AMBITION研究——这一PAH治疗领域的里程碑式研究，给PAH的治疗带来了新的启示，年尼斯会议推荐新诊断PAH患者选择初始联合治疗，而国内外指南均明确表示：安立生坦+他达拉非是唯一或最高等级推荐的PAH初始联合治疗方案。

“贵族药”主动大幅降价，推动中国肺动脉高压治疗进程，打破初始联合治疗困境

近年来，随着国家对“蓝嘴唇”患者的日益