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RVF在ICU中的病因和流行病学
内科环境中的RVF
RVF是一种异质性综合症，而不是单一疾病。因此，治疗方法必须基于引起功能障碍的潜在病因和机制进行个体化。因为RVF的方法学和定义不同，以及缺乏前瞻性研究，急性RVF在重症监护环境中的患病率尚未得到精确定义。此外，RVF的患病率或发病率可能因为使用的标准不同而有所不同。
急性RVF可发生在许多不同的情况下（图2），引起所谓的RV-动脉不匹配。RVF最常见的原因是PH。RV收缩功能的不匹配通常在PAP快速升高或PAH终末期时观察到，但在轻度PH时也可发生，如肺炎（例如ARDS），败血症和LV衰竭的患者，所有情况也与负性肌力作用相关。RVF也可能在患有PAH的患者中进展，因为已经发生慢性RV重塑，临床表现和治疗与急性PH不同，例如，具有结缔组织疾病的PAH可引起显著的RV肥大。在许多急性和慢性情况下，高气道压力和高潮气量机械通气加剧甚至可能通过增加肺血管阻力引起急性RVF。
在ARDS患者中（危重症情况下急性RVF最常见的原因之一），肺血管功能障碍很常见。14-50％机械通气的ARDS患者出现急性肺心病（ACP），大多数研究报道发生率大约25％。原因是多方面的，通常是肺炎，肺动脉损伤和正压通气的综合影响。在多名中度至重度ARDS患者的大型队列研究中，予以“保护性”通气（例如潮气量约为6mL/kg且平台压严格限制在低于30cmH2O的范围），在22％的病例中发现了ACP。确定的四个风险因素是，肺炎，PaO2/FiOmmHg，PaCO2≥48mmHg和驱动压≥18mmHg。ACP患者通常心率更快，收缩压和平均动脉压更低，更常出现休克（86％对67％）。在急性PE中，约4.5％的患者会发生心源性休克，并且约有三分之一的急性PE患者会出现RV应变的一些证据。急性胸部综合征期间镰状细胞病17％的病例中，也报道了肺动脉血栓形成。这与RVF的总发病率24％有关，特别是当ARDS也存在时。1/3的下壁急性心肌梗死患者中，可见RVMI（心肌梗死）。与急性RVF的其他原因一样，RVMI导致RV收缩功能和肺循环不匹配，产生体循环淤血和流量减少[6]。然而，与大多数与危重疾病相关的病症不同，在RVMI中，病变位于右心室内，而不是在肺循环中。
在其他疾病中（例如COPD急性加重，左心衰，睡眠呼吸紊乱），急性RVF的患病率并不完全清楚。然而，许多这些情况是共同的，并且RV功能障碍（急性或慢性）可能发生在多达80％的患者身上。RVF在各种形式的PAH中也很常见，并且可以是慢性RVF急性发作或新发RVF。促发因素包括感染，容量超负荷，心肌缺血，PE，贫血，外伤，手术，心律失常，药物不依从，和先前未确诊的PAH进展。在所有这些条件下，一个共同的情况是RVF的发生与显著恶化的生存率相关。例如，大块PE患者的90天死亡率为52％;RVMI将死亡风险提高了两倍以上;严重的ACP与ARDS的死亡率增加有关;失代偿性PAH和RVFICU住院的患者死亡率为41％。
最后，最近的焦点是心肺停搏后复苏并转移到ICU患者的管理。这些患者中高达50％的因血流动力学不稳而需要血管加压药物支持。心脏骤停后最初几个小时内对RV功能的调查研究显示，约90％的患者表现出RV结构和功能异常，并且腔室尺寸的增加与死亡率增加相关。
图2急性右心室衰竭（RVF）的分类和分期
a.在大动脉转位时，RVF可能影响亚肺动脉（迄今为止最常见）或心室。Fontan循环衰竭很少见，但在转诊中心更常见。尽管由于心室相互作用，心室衰竭通常会影响两个心室，但出于临床目的，将RVF分为主要影响右心室或双心室衰竭的类型。肺动脉高压是ICU中RVF最常见的原因。在ICU的许多情况下，压力超负荷，容量超负荷和收缩性降低往往是重叠存在的。
b.急性RVF期。急性RVF患者可能是急性起病或慢性RVF急性发作。在急性RVF中，必须避免低血压，局部缺血和心律失常的恶性循环，因为它会导致临床恶化。急性RVF的恢复可能是可变的，并且出院后早期恢复阶段病情也极易反复。
RV右心室，HFREF射血分数降低的心力衰竭，，HFPEF射血分数保留的心力衰竭，ARVC致心律失常性RV心肌病
围术期RVF
RVF更容易使心脏手术变得复杂化，其中原因很多，而存在严重PH并接受非心脏手术的患者也可能出现围手术期RVF。已患有PH，RV功能受损和三尖瓣功能不全的患者出现急性失代偿风险增加。RVF可能继发于急性左心病变的心脏手术后，包括LV衰竭，MI后的室间隔缺损和急性重度二尖瓣返流。由于术中右侧心脏停搏液不足或与冠状动脉移植或三尖瓣成形术相关的并发症，可能发生孤立性的急性右心衰竭。冠状动脉内空气和长时间的体外循环可能是促成因素。涉及肺动脉的手术，如肺移植和肺动脉内膜切除术，可以引起RVF。在急性RVF风险较高的患者群体中，可识别的是接受心脏移植的患者，以及那些置入LV辅助装置（LVAD）的患者，RVF已被确定为早期死亡的重要原因。由于心肌缺血-再灌注损伤，再加上急性或慢性肺血管阻力增高，移植患者可出现急性RV压力超负荷。最近对来自欧洲例机械循环支持的患者进行了一项大型研究,其中22%的患者在LVAD置入术后30天内发生了RVF，其中7%需要机械循环支持(MCS)。与其他风险分层模型一致，有RV功能损害证据的患者风险较高。先天性心脏病和矫正手术（例如法洛四联症）可能由于多种原因导致RVF，并限制手术的可行性。类似RVF的急性心源性休克也可能在心包血栓的情况下发生，导致局部压迫和RV充盈受限，中心静脉压显著升高。
诊断性检查
临床表现，检查，心电图，生化评估和影像参与了急性RVF的诊断和监测治疗的反应。体征，症状和实验室检查可以阐明急性RVF病因。然而，这些检查结果缺乏敏感性和特异性，异常体征，症状和实验室结果可能是其他各种病因引起的器官灌注不足造成的（表2）。没有特定的生物化学标记物用于识别急性RVF。因此,诊断检查高度依赖于影像学的辅助。特别是超声心动图起着重要的诊断作用。我们在图3中提出了一种可能的诊断流程。
图3急性右心室衰竭的可能诊断途径
CT计算机断层扫描，PAC肺动脉导管，ARDS急性呼吸窘迫综合征，CXR胸部X线，RV右心室，CTPA计算机断层扫描肺动脉造影，MRI磁共振成像
最佳管理标准（用于诊断和调查）
高度的警惕性可以确保及时发现急性RVF，这对于正确的管理至关重要。潜在原因诊断和治疗的延迟，以及未能防止RV的进一步损伤（例如通过液体超负荷或RV后负荷恶化）都与不良的结局相关。应当
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