第二届超滤治疗病例大赛线上展示

时间:2020-10-14 7:29:11 来源:肺动脉高压

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为规范血液超滤治疗在心血管疾病中的应用,促进临床医生间学术交流与经验共享,由心力衰竭网、北京哈特凯尔医疗科技有限公司联合举办的“第二届超滤治疗”病例大赛经过全国范围内的推选,最终挑选20个病例进行初赛。再根据业内专家的评选,共选出9个优秀病例,前三名直接进入决赛,并可通过线上评比获得决赛附加分,第四-九名进入线上复赛。

复赛为网络展示赛,自年4月起,按顺序每两周在“心力衰竭网”   -37mm

左房内径       -40mm

左室舒张末内径   -56mm

左室收缩末内径   3-35mm

室间隔厚度    -11mm

左室后壁厚度 96-11mm

肺动脉收缩压   mmHg

肺动脉内径    mm

先天性心脏病法洛四联症术后(LVEF55%)

1.室水平未见明显残余分流,肺动脉瓣增厚钙化,肺动脉跨瓣压差约18mmhg

2.右房(48*81mm)及右室(50*81mm)明显增大,右室壁整体收缩活动减弱,TAPSE:7mm,右房压力增大

3.中度三尖瓣反流,中度肺动脉高压

4.主动脉瓣局灶性钙化

5.左房增大伴轻度二尖瓣反流

治疗方案

急性失代偿期:即刻超滤治疗

血常规:白细胞计数5.22x/L,中性粒细胞%80%↑,红细胞计数4.05×/L,血红蛋白g/L,血小板计数98×/L,CRP10mg/L

肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶32IU/L,白蛋白36.7g/l,尿素42mmol/L,肌酐.1μmol/L↑,尿酸.1μmol/L

电解质:钾3.95mmol/L,钠.5mmol/L,氯.5mmol/L,钙2.1mmol/L,磷1.55mmol/L,二氧化碳28mmol/L

血气分析:PH:7.,PO2:10.9(KPa),PCO2:6(KPa),HCO3-30mmol/L,tCO2:37.2(1mmHg=0.Kpa)

BNP+心肌酶谱:BNP.63pg/mL↑,CK-MB7.43ng/mL↑,肌红蛋白ng/mL↑,肌钙蛋白I0.ng/mL↑

疗效评估

-01-10复查指标变化

血常规:白细胞计数5.22x/L,中性粒细胞%80%↑,红细胞计数4.05×/L,血红蛋白g/L,血小板计数98×/L,CRP10mg/L

肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶32IU/L,白蛋白36.7g/l,尿素42mmol/L,肌酐.1μmol/L↑,尿酸.1μmol/L

电解质:钾3.95mmol/L,钠.5mmol/L,氯.5mmol/L,钙2.1mmol/L,磷1.55mmol/L,二氧化碳28mmol/L

血气分析:PH:7.,PO2:10.9(KPa),PCO2:6(KPa),HCO3-30mmol/L,tCO2:37.2(1mmHg=0.Kpa)

BNP+心肌酶谱:BNP.63pg/mL↑,CK-MB7.43ng/mL↑,肌红蛋白ng/mL↑,肌钙蛋白I0.ng/mL↑

出院

转归:症状明显好转,利尿剂敏感性增强,水肿消退(64kg)。

-01-12好转出院。

出院带药

华法林2.5mgQD

地高辛0.mgQD

倍他乐克缓释片23.75mgQD

托拉塞米10mgQD

托伐普坦片15mgQD

肾衰宁0.7gTID

(1)患者临床特点和治疗难点:

该患者法乐氏四联症纠治时间过晚,长期肺动脉瓣狭窄+室间隔缺损导致右室肥厚,即便50岁时行TOF根治术+TVP术,右心衰难以纠正。

该患者长期利尿剂治疗,利尿剂敏感性差,肾功能减退,成为急性失代偿期的治疗难点。

(2)心衰超滤机制与优点:

心衰超滤是利用体外超滤器的对流转运机制,允许血浆等小分子溶质自由通过半透膜,形成与血浆晶体渗透压相等的超滤液,等渗、缓慢地清除血浆中的水和溶质,消除水钠潴留,明显减轻心脏负荷。

优点:

(1)疗效安全、可靠,且不会影响血浆电解质和酸碱平衡。

(2)研究表明,对于心衰容量负荷过重的的患者,早期超滤治疗后,患者的心功能会较快的恢复且回到一个良性循环,可能与超滤后容量负荷减轻、中心静脉压降低、肾脏淤血缓解、神经内分泌系统激活改善相关。

(3)心衰早期超滤治疗获益:

对于右心衰容量负荷过重患者,机体内环境严重紊乱,多脏器功能不全,心肾综合征互为因果,临床上很难处理,患者一旦进入某个恶性循环阶段,心衰超滤也难以获益。

心衰超滤治疗中国专家建议强调早期超滤治疗,不要等到利尿剂抵抗才作血液超滤,早期超滤对这类病人的意义更大。

专家点评

专家点评——周琼教授

李医生的这个病例适应证掌握的很巧:患者诊断明确,为单纯右心衰竭,容量超载,不伴有明显的左心收缩功能障碍。已经穷尽了可以使用的利尿药物,剂量也不小。这类患者很少,但是确实是超滤治疗中的最理想类型:只需要利水,不用考虑收缩功能。其次患者其它脏器的状态不是很差(虽然肾功能不太好,但是没有达到非要血滤/透析的程度),对肾脏替代治疗的耐受性好。临床上像这样单纯右心衰的患者相对少见,先天性心脏病法四术后能活到这个岁数的也少见。在诊断和鉴别诊断方面李医生对于水肿做了一系列的鉴别诊断,包括肝源性,营养不良性等,但是对于肾脏功能不全导致的浮肿未区分的很好。可能李医生自己觉得这个患者浮肿的原因既包含心原性也包含肾源性。对于肾脏的评估相对欠缺,比如超滤前的出入量情况,尿常规,肾脏及肾动脉的影像学资料等未做描述。治疗后停用超滤后这些项目的变化,也是临床医生关心的内容。我认为应该做相应补充。还有,患者应该评估下肢深静脉情况,排除下肢静脉血栓导致浮肿的可能。在病史的描述上比较完整,但主要着重描述了住院期间情况。治疗成功后出院(1月份)到目前应该也过去2个月了,应该有随访结果。疫情期间在家隔离可以电话随访。随访时应该着重询问水肿及利尿剂使用情况。此患者在治疗前存在使用利尿剂剂量较大的情况,超滤治疗后利尿剂剂量明显下调,可以认为原先的利尿剂抵抗得到了缓解。一般来说,使用一段时间超滤,肾脏得到短暂休息,肾脏对于利尿剂的敏感性会恢复,并且这种对利尿剂的敏感会保持相当长的一段时间。这是超滤对比常规利尿药物的重大优势,在PPT中应该重点突出。此处也可以增加一些临床研究的结果来说明其有效性。总体而言,这个病例报告还是非常真实有效的,也带给临床医生启示:当心衰患者容量超载合并利尿剂抵抗时,使用超滤进行治疗往往比常规利尿药物更加有效。

周琼

中医院

主治医师,熟悉心内科常见多发病,在急诊及重症工作时间长,擅长危重病人抢救,尤其对于漂浮导管检查以及床旁血滤治疗危重患者有诸多经验,参加过纳西立肽,托伐普坦,左西孟旦治疗急性心力衰竭以及PARADIGM,海哲迈布治疗高胆固醇血症等诸多临床试验,撰写过?艾司洛尔注射液在冠心病ACS急性左心衰的治疗作用?等论文,擅长教学和科普,医院内科管委会和医保中心制定心内科危重症DRG诊疗方案。

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专家点评——王小平教授

1.这是一例右心衰早期超滤成功病例。患者住院6天,超滤3次,总超滤量ml。超滤后体重下降6kg,BNP,Scr明显下降;症状明显缓解,水肿消退,利尿剂敏感性恢复:上次住院常规药物治疗,出院时利尿剂用量较大,此次住院超滤治疗,住院时间短,出院时利尿剂用量明显小于上次住院。

2.心衰超滤适应症掌握到位:患者法洛氏四联症68岁,法四术后11年,右心衰晚期,利尿剂反应差,治疗难度大。

患者右心衰容量负荷超重,肾功能损伤未到血透血滤程度,不适合做CRRT。该患者病情完全符合心衰超滤适应症(中国心衰超滤专家建议;ACC/AHA心衰指南超滤适应症)。

3.早期超滤患者受益更大:心衰超滤最佳时机是临床探讨课题,尚无定论。

国内外多数学者主张早期超滤,现有数据显示,早期超滤可缩短住院时间,减少再住院次数。该患者住院3小时即开始超滤治疗,基于晚期心衰患者利尿剂反应不佳,而超滤可以恢复利尿剂敏感性,改善肾功能,取得了预期疗效。

4.该患者超滤参数固定:血泵速度30ml/min;超滤速度ml/h。超滤期间多巴胺静推后,血压心率平稳。如果能调整超滤参数,对血压心率影响会减轻。

5.另外,未提供超滤后住院期间利尿剂治疗时的尿量变化。下肢水肿如有图片对比更好。王医院心内科主任主任医师,硕士生导师,医院心内科主任,原邯郸市心研所所长。年创建邯郸市心血管病研究所,率先在邯郸市开展心血管病介入诊断治疗,获省级科学进步二等奖一项。年受聘河北医科大学客座教授,与都本洁教授,李中华教授医院培养出第一位临床心血管内科专业研究生。年参与心衰超滤设备研发工作。现为哈特凯尔医疗科技有限公司医学顾问。预览时标签不可点

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