心内科临床经典案例慢性心力衰竭

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一、病历资料1.现病史患者，男性，58岁，因"反复胸闷气急伴双下肢水肿7年，加重3个月"入院。7年前，患者开始反复出现活动后胸闷气急、夜间阵发性呼吸困难，伴有少尿、双下肢水肿。曾在外院行冠脉造影未见异常，心超检查提示左室扩大伴整体收缩活动减弱，心肌核素显像提示左室明显扩大，各壁均匀变薄伴"花斑样"改变，左心室射血分数(LVEF)为37%，心电图检查提示为心房颤动(房颤)。长期服用地高辛、盐酸贝那普利、卡维地洛、利尿剂、华法林治疗，病程中病情较稳定。3个月前，患者感冒后出现咳嗽、咳痰，同时自觉胸闷气急加重，活动耐量减退，爬2楼即感气短，伴有夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。2.既往史有高脂血症病史，曾不规则服用他汀类药物，血脂控制情况不详。否认高血压、糖尿病病史，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。3.体格检查T36.3℃，P60次/min，R20次/min，BP80mmHg/50mmHg。神志清，精神欠佳，慢性病面容，发育可，呼吸稍急促。皮肤巩膜轻度黄染，口唇无发绀。颈静脉怒张，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心尖搏动弥散，心界明显向左下扩大，HR62次/min，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。腹部平软，肝肋下4指，脾肋下2指，肝区无压痛，肝颈静脉回流征(+)，移动性浊音(+)。双下肢明显凹陷性水肿。4.实验室及影像学检查 　　血常规检查：RBC4.22×10/L，PLT×10/L，WBC6.24×10/L，N70.5%。INR1.77。TB46.9μmol/L,DB26.5μmol/L,A/G35/55(g/L),ALT/AST/77(IU/L),Na/K/Cl/4.5/90(mmol/L),BUN21.2mmol/L,Cr/UA/(μmol/L),CK/CK-MB52/12(IU/L),TC/TG4.11/1.05(mmol/L)，HDL-C/LDL-C0.32/3.31(mmol/L)。心肌肌钙蛋白T(cTnT)0.ng/ml，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP).0pg/ml。甲状腺功能正常。X线胸片检查：心影增大、肺淤血、两肺渗出性改变(见图1-1)。超声心动图检查：左心房左心室明显扩大变薄伴整体收缩活动减弱，LVEF33%，二尖瓣中度反流，右心房扩大，中度肺动脉高压。心电图检查：房颤，频发室早，QRS波时限为ms(见图1-2)。B超检查提示肝淤血肿大，双肾缩小，少量腹腔积液。 　　二、诊治经过 　　初步诊断：扩张型心肌病，持续性房颤，频发室早，心功能不全，心功能纽约心脏病学会(NYHA)Ⅲ级；慢性肾功能不全；淤血性肝损伤。 　　诊治经过：入院后继续给予地高辛0.mgqdpo、盐酸贝那普利10mgqdpo、卡维地洛10mgbidpo、螺内酯(安体舒通)20mgqdpo，调整华法林抗凝剂量，控制INR于2～2.5，改原口服呋塞米为静脉使用托拉塞米加强利尿治疗，严格控制入液量，每日尿量维持在～ml，入液量控制在ml左右。3天后症状明显缓解，夜间可平卧、无阵发性夜间呼吸困难，双下肢水肿消退，两肺湿啰音较前减少，逐渐减少静脉利尿剂用量。10天后患者症状进一步改善，可自行上4～5楼，体重较入院时减轻6kg，双下肢水肿、肺部湿啰音消失，随访cTnT0.ng/ml，NT-proBNP.0pg/ml，ALT/AST86/45(IU/L),BUN10.3mmol/L,Crμmol/L,Na/K/Cl/3.8/93(mmol/L)，利尿剂改为口服治疗。 　　出院后用药：盐酸贝那普利10mgqdpo，卡维地洛10mgbidpo，螺内酯20mgqdpo，托拉塞米10mgqdpo，地高辛0.mgqdpo，华法林3.75mgqdpo。三、病例分析1.病史特点(1)男性，58岁，反复胸闷气急伴水肿7年，加重3个月。(2)既往无高血压、糖尿病、大量饮酒、毒物接触等病史，7年前发病，病初即发现有明显心脏扩大、心室变薄伴整体收缩活动减弱。(3)体格检查：慢性面容，气稍促，皮肤巩膜轻度黄染。颈静脉怒张，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心尖搏动弥散，心界明显向左下扩大，HR68次/min，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。腹部平软，肝肋下4指，脾肋下2指，肝区无压痛，肝颈静脉回流征(+)，移动性浊音(+)。双下肢凹陷性水肿。(4)实验室和影像学检查：NT-proBNP显著升高伴有cTnT轻度升高；心电图检查示：心房颤动，频发室早，QRS波时限ms，X线胸片检查示心影增大、肺淤血、两肺渗出性改变；心超检查示左心房左心室明显扩大变薄伴整体收缩活动减弱，LVEF33%，二尖瓣中度反流，右心房扩大，中度肺动脉高压；B超检查示肝淤血肿大，双肾缩小，少量腹腔积液；生化检查提示肾功能不全，轻度黄疸伴肝酶活性升高。2.诊断与诊断依据诊断：①扩张型心肌病，二尖瓣反流，持续性房颤，频发室早，心功能不全，心功能NYHAⅢ级。②慢性肾功能不全。③淤血性肝损伤。诊断依据：(1)扩张型心肌病、心功能不全诊断依据：①症状体征：患者有胸闷气急、活动耐量下降、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等症状；有颈静脉怒张、心界扩大、肺湿啰音、肝脾肿大、肝颈静脉回流征(+)、双下肢凹陷性水肿的体征；②NT-proBNP显著升高伴cTnT轻度升高；③影像学检查：心超检查提示左房左室显著扩大伴整体收缩活动减弱，LVEF降低；心电图检查提示房颤、室早；X线胸片检查提示肺淤血；B超检查提示肝淤血性肿大伴腹腔积液。④无高血压、心脏病、缺血性心肌病、瓣膜病、酒精性心肌病等其他可能导致心脏扩大、心力衰竭的原因。(2)慢性肾功能不全：患者病程中出现肾功能进行性恶化，超声检查提示双肾缩小，慢性肾功能不全诊断明确，病因考虑与慢性心力衰竭导致的肾脏低灌注相关。(3)淤血性肝损伤：患者有慢性心力衰竭，水钠潴留，查体有肝脏肿大，实验室检查提示肝酶活性升高，轻度黄疸，心功能改善后肝酶活性下降，故诊断较明确。3.处理方案及理由(1)限水限钠：患者存在明显的水钠潴留，故积极限水限钠有助于改善症状。(2)加强利尿处理：对于存在体液潴留的患者应积极给予利尿处理，症状缓解后以最小有效剂量维持，根据体重、尿量调整剂量。(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂能明确有效改善LVEF下降的慢性心力衰竭患者预后，故给予继续使用。(4)患者在使用ACEI、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上仍有症状，且存在房颤，故有地高辛使用指征。(5)患者存在房颤，CHADS-VAS评分为1分，优先考虑华法林抗凝。(6)患者长期优化药物治疗下心功能NYHAⅢ级，LVEF＜35%，预期生存期大于1年，故有植入式心律转复除颤器(ICD)一级预防指征，建议患者安装，但患者个人有顾虑。(7)肝肾功能不全的根本原因在于心力衰竭，故积极抗心衰治疗是纠正肝肾功能不全的关键。四、要点与讨论慢性心力衰竭的治疗自20世纪90年代以来已有重大转变：从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的住院率和病死率。能明显改善LVEF降低的心力衰竭患者预后的药物主要有ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，所有无禁忌证的患者均推荐尽早使用。而其中，ACEI与ARB不宜联合使用，可能导致不良反应叠加，ARB推荐用于不能耐受ACEI的患者。ACEI和β-受体阻滞剂可产生协同效应，因此两药用药先后顺序并不重要，关键是尽早联合使用以发挥最大益处，治疗过程中需要逐步增加剂量至目标推荐剂量或最大耐受剂量。最近，醛固酮受体拮抗剂的应用也获得积极推荐，在ACEI和β-受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用。利尿剂和洋地黄类药物虽然相对缺乏改善预后的循证证据，但对于改善症状效果明显。利尿剂的使用在于动态调整，如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低患者对ACEI的反应，增加使用β-受体阻滞剂的风险；另一方面，不恰当地大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。故根据液体潴留、尿量、体重变化不断调整剂量是关键。地高辛能改善心力衰竭症状，但对病死率的影响是中性的，适用于已应用利尿剂、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。最后，对于慢性心力衰竭的治疗需要强调长期随访管理，该患者进行了心力衰竭的标准化治疗，但患者并未注意定期随访，当出现导致心衰恶化的诱因时未积极调整治疗方案，故导致本已稳定的心力衰竭出现失代偿的情况。同时也告诫我们临床医师，对于慢性病的管理强调治疗的同时，需要进一步进行患者教育。五、思考题1.慢性心力衰竭的临床表现有哪些？2.慢性心力衰竭标准化治疗药物有哪些？如何应用？3.心脏再同步化治疗(CRT)的治疗指征有哪些？（病例宝典，点击识别下方