肺动脉栓塞临床几问

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先让我们看一个病例简介：

患者男性，54岁，入院前5小时无明显诱因突然出现晕厥，摔倒在地，意识丧失约几十秒钟，家属发现扶起后意识恢复，伴小便失禁，无胸闷、气短，无肢体活动障碍等。急呼来院。查体：T36.9℃，P73次/分，R19次/分，BP/95mmHg双颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，两肺未闻及干湿性啰音，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。查心电图示下图；血气示：PH7.，POmmHg，PCO.4mmHg，查肺动脉CTA如下图。

从这个肺动脉CTA的结果，我们很容易明确诊断肺栓塞。

每一个肺动脉栓塞患者，都会面临以下几个问题，给大家一起分享，希望对您有帮助！

问题一：肺栓塞的心电图改变都有哪些类型，原因是什么？

肺栓塞典型的心电图改变是SIQIIITIII，其原因是肺动脉栓塞时机械及神经内分泌因素导致右心负荷过重，心脏额面电位顺钟向转位，导致综合向量在I导联投影为较深的S波，在III导联投影为Q波，其持续时间较短，一般14天左右消失。其他典型的心电图还有窦性心动过速（缺氧及血管活性物质释放刺激窦房结细胞兴奋性增高）、V1-V3T波倒置（右心负荷过重，心内膜下心肌缺血）、RBBB（右心负荷过重影响右束支传导功能）、AVR导联R波增高等。Daniel心电图评分越高，提示肺动脉压力越高，肺栓塞面积越大。

问题二：肺栓塞典型表现为胸痛、咳嗽、咳血、晕厥，但临床上更多见的是一些表现为活动时胸闷、气短、活动严重受限，休息几分钟后自行缓解。临床上肺动脉栓塞极易漏诊误诊原因是什么呢？

从这张表可以看出肺栓塞临床症状极不典型，这是导致肺动脉栓塞漏诊、误诊的最主要原因。

问题三：肺动脉栓塞会出现劳累性心绞痛症状？可能的原因是什么呢？

肺动脉栓塞的血流动力学改变为：肺动脉压力增高导致右心功能不全，右心室扩张，导致室间隔左移，左室充盈受到影响，从而导致体循环低血压。主动脉压力过低会导致冠脉灌注压降低，低冠脉灌注压及高右室充盈压双重作用导致心肌供血不足，再加上缺氧因素，从而诱发心绞痛，这也导致肺栓塞可能会被误诊为冠心病、心绞痛。

问题四：肺栓塞危险分层主要是根据血压状态、右心功能不全及心脏生物标记物为主要依据，你知道右心功能不全主要指那些指标或表现吗？

右心功能不全的临床表现、右心室扩张、右心室/左心室舒张内径比率0.9、右心室游离壁运动机能减弱、右心功能下降伴右心室后负荷增加、室间隔左移、左心舒张充盈障碍、心电图出现完全或不完全右束支阻滞图形，右胸导联出现T波深倒置。

问题五：肺栓塞时为什么会发生低氧血症和呼吸性碱中毒

（图片来源：视觉中国）

一般成人的肺泡通气量为4.2L/min，肺动脉血流量为5L/min，故通气血流比值为0.84,这是人体适合的通气血流比例。当肺动脉栓塞时血流量明显降低，导致通气血流比值增大，导致生理性死腔增大，换气效率降低，导致机体缺血、缺氧。缺氧导致机体会代偿性的增加通气量，由于缺氧是由于生理性死腔增大，造成不能改善，而CO2的弥散系数为O2的20倍，故CO2能很快从血液弥散入肺泡内，促使大量CO2排除体外，导致低氧、低碳酸血症，表现为呼吸性碱中毒。

问题六：大多肺动脉栓子来自下肢深静脉脱落，什么样的情况需要下腔静脉滤器呢？

一般下列情况是腔静脉滤器植入的绝对适应症：1）肺栓塞诊断明确后出现抗凝禁忌或者抗凝后出血，以及抗凝后复发肺动脉栓塞

2）肺栓塞合并下肢深静脉血栓

3）深静脉或下腔内游离血栓或大量血栓

4）诊断为易栓症且反复肺动脉栓塞者

5）下肢深静脉血栓形成，欲经导管或手术清除者。

问题七：患者需要抗凝多长时间？

（图片来源：图虫创意）

患者的抗凝时长应个体化，一般需要3个月。

1）如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压应长期抗凝。

2）如果急性肺栓塞治疗成功，无右心负荷过重表现，影像学检查肺血栓消失的患者应根据血栓形成的诱发因素决定抗凝时长。

3）由暂时性的可逆性因素导致的肺栓塞一般抗凝时程为3个月。

4）对于无明显诱因的首次肺栓塞患者，建议抗凝3个月，3个月后评估患者抗凝、出血的风险获益比再决定是否继续抗凝治疗。

5）对于无诱发因素的再次肺栓塞建议长期抗凝。

6）对于静脉血栓栓塞因素长期存在的患者建议长期抗凝。

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