肺动脉血栓性肺动脉高压肺动脉内膜剥脱术

肺栓塞

病理学和发病机制

腿部血栓唯一稳定固定点是血栓起始点，常是静脉窦或静脉瓣袋。虽然血栓组成不同，但是相比陈旧血栓更稳定附着在血管壁上，新鲜血栓更有松动的可能性。

脱落的静脉血栓随血流穿过右心进入肺循环。在尸检中发现，25%至67%血栓阻塞2个或以上（中等肺栓塞）肺叶动脉，但这个比例随着检查深入的程度而变化。基于血管造影的临床实验得到了相似的结果，比例为30%至64%。肺动脉栓子主要栓塞于肺下叶，右肺略多于左肺。栓子进入肺动脉不久后，其表面即附着一层血小板和纤维蛋白。

大块或大量血栓造成患者血液动力学极度不稳定，这一临床表现不能简单用一个或更多肺动脉被栓塞来完全解释。体液因子特别是5-羟色胺、二磷酸腺苷（ADP）、血小板衍生生长因子（PDGF）、血栓外附着血小板产生的血栓素，血小板活化因子（PAF）和中性粒细胞释放的白三烯也都参与其中。缺氧和栓子远端局部组织缺血抑制内皮细胞舒张因子（EDRF）产生，增强活化白细胞释放超氧阴离子。这些因素结合到一起使肺血管进一步收缩。

自然病程

未经治疗的肺栓塞患者死亡率高达18%-33%，但如果及时诊断和治疗，死亡率可降低到大约8%。75%至90%因肺栓塞死亡的患者在开始发病后几个小时内死亡。有些患者心肺功能储备和右心功能良好，在开始发病后几个小时内存活下来，那么随后的数天数周内血栓将发生自溶。平均来说，大约20%血块在7天内消失，14天内完全溶解。对于多数患者，小栓子溶解需要30天，大栓子溶解需要60天。随着纤溶系统溶解血块，肺动脉树截面积会逐渐增大，肺血管阻力及右心后负荷逐渐降低。对于绝大多数患者来说，肺血栓会持续溶解，因此急诊介入治疗，特别是外科血栓清除术是没有必要的。

一小部分急性肺栓塞患者血块不会溶解，进一步发展成慢性肺血管血栓栓塞，这部分患者的比例尚不清楚。血块不能溶解的原因尚不清楚。直到出现呼吸困难、运动量受限或右心功能衰竭前，患者可以一直没有其他症状，大多数症状继发于肺动脉高压。没有症状的患者可能存在一个或更多肺叶或肺段动脉部分或完全慢性血栓性栓塞。有症状的患者一般超过40%肺血管被机化或新鲜血栓栓塞，但是有些更少肺血管被栓塞的患者也可能发生肺动脉高压。

临床表现

急性肺栓塞通常突然发生。症状和体征取决于阻塞的范围、体液免疫的程度和栓塞前患者的心肺功能。症状和体征变化很大，被解剖证实的肺栓塞患者中只有16%-38%生前被确诊。

根据血液动力学、动脉血气、肺扫描或血管造影评估的阻塞血管数量，可以将急性肺栓塞分为微栓塞（minor）、中等或次大面积栓塞（major或submassive）或大面积栓塞（massive）。多数为微小肺栓塞。这些患者表现为突发无法解释的焦虑、呼吸急促或呼吸困难、胸膜性胸痛、咳嗽，偶有咯血症状。查体可以发现心动过速、啰音、低热，有时存在胸膜摩擦音。心音和血压常正常；有时肺动脉第二心音亢进。值得注意的是只有不到三分之一的患者有深静脉血栓证据。非吸氧状态下动脉血气PaO-80mmHg、PaCO2正常，在35mmHg左右。肺血管造影显示不到30%肺血管栓塞。

中等肺栓塞可以出现呼吸困难、呼吸急促、胸钝痛和一定程度的血液动力学不稳定，血液动力学不稳定表现为心动过速、轻度至中度低血压和中心静脉压升高。一些患者表现为晕厥而不是呼吸困难和胸痛。相比大面积肺栓塞，中等肺栓塞（至少两个肺叶动脉栓塞）血液动力学稳定、心输出量良好。非吸氧状态下动脉血气显示中等程度低氧（50mmHgPaOmmHg）、轻度低碳酸血症（PaCOmmHg）。心脏超声显示右室扩张。肺血管造影显示30%至50%肺血管栓塞。

大面积肺栓塞真正危及生命，也可以说是造成血液动力学不稳定的肺栓塞。一般超过50%肺血管栓塞，也可能是更少面积的肺血管栓塞，特别是有心肺病史的患者。应该根据临床表现而不是解剖标准做出诊断。患者会出现急性呼吸困难、呼吸急促、心动过速和发汗；有时患者会昏迷。低血压和心输出量低（1.8L/m2/min）同时存在。心脏骤停也会发生。颈静脉怒张，中心静脉压升高体表触及右室搏动。非吸氧状态下动脉血气显示严重低氧（PaOmmHg）、轻度低碳酸血症（PaCOmmHg）、有时出现酸中毒。尿量减少、外周脉搏减弱、组织灌注变差。

诊断

临床诊断急性中等和大面积肺栓塞经常出错，临床确诊后进一步行血管造影显示出错率达到70%-80%。即使有术后和存在深静脉血栓这样额外的危险因素，中等和大面积肺栓塞与心肌梗死、主动脉夹层、感染性休克和其他危重疾病进行鉴别仍存在困难和不确定性。

患者胸片可能正常，但常显示肺实质浸润、肺不张和胸腔积液。局部血管稀疏和楔形高密度影提示存在肺栓塞。通常，肺栓塞时心电图显示非特异性T波和RS-T段改变。少数大面积肺栓塞患者（26%）心电图表现为肺心病，电轴右偏或右束支传导阻滞。如果心脏超声显示右心扩张，则进一步增加了中等或大面积肺栓塞的可能性。Swan-Ganz导管通常显示肺动脉血不饱和（PaOmmHg），但因为低心排和肺心病（右心功能差不能产生肺动脉高压），肺动脉压力常不超过40mmHg。

通气/灌注显像（V/Q）扫描会提供确诊的证据，但有时也不可靠，因为肺炎、肺不张、肺栓塞病史和其他情况可能会造成通气和灌注不匹配的假阳性结果。一般而言，阴性肺通气/灌注显像（V/Q）结果可以明确排除肺栓塞诊断。肺通气/灌注显像（V/Q）结果一般描述为高度、中度、低度肺栓塞可能性，以强调这项检查特异性低但敏感性高(图55-3)。肺血管造影为诊断提供最为明确的证据，但患者循环衰竭时可能没有时间进行这项检查，如果药物和辅助设备仍不能维持患者循环那么就不应该进行肺血管造影检查。

磁共振（MRI）和CT血管造影是一种更好的诊断肺栓塞的无创检查方法，并可以提供关于肺血管内血流的信息。不幸的是这些方法昂贵、有些耗时并不能广泛应用。此外，他们也不适合循环不稳定的患者。经胸（TTE）和经食道（TEE）超声可以提供右室或主肺动脉是否有栓子栓塞的可靠信息。超过80%临床确诊的肺栓塞患者经食道超声(TEE)发现右室容量和收缩功能存在异常或急性三尖瓣反流。在一些患者中，经食道超声(TEE)可以发现主肺动脉内不正常血流。

急性中等肺栓塞的治疗

中等或次大面积肺栓塞是指急性起病导致低氧和轻度低血压（收缩压90mmHg）,但不会导致心脏骤停或持续性低心排和心源性休克的肺栓塞。按照定义，有足够的时间为这些患者明确诊断，尝试药物治疗，也可以尝试使用导管将血栓吸引出来。

当患者突然出现循环衰竭的时候首先要做的是建立呼吸支持和稳定循环。第一步需要气管插管和呼吸机支持。接着使用药物主要是血管活性药物稳定患者循环。如果患者循环能够稳定，在没有禁忌症的情况下，静脉开始注射肝素，初始冲击量为70U/Kg,然后18-20U/Kg/h维持。肝素阻止新血栓的形成和播散，但是不能溶解已经存在的血栓。在大多数情况下患者自身的纤溶系统经过数天或数周时间可以溶解新鲜血栓。

额外使用溶栓治疗即链激酶、尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)增加了溶解新鲜血栓的几率，建议在循环稳定和没有禁忌症的患者中使用。相比治疗中单独使用肝素，这些药物增加了溶解新鲜血栓的几率，但在5天或之后残留血栓数量上两者差别很小。在死亡率或肺栓塞复发率上也没有统计学差别，但最近的经验显示因为溶栓治疗更快的降低右室后负荷和改善心功能而有可能得到更好的治疗效果。此外，没有数据表明溶栓治疗可以降低疾病发展成慢性肺血栓栓塞和肺动脉高压的几率。相比单独肝素治疗，使用溶栓药物时发生出血并发症的风险高，尽管采取了预防措施，仍有大约20%患者发生出血并发症。

局麻下经股静脉（首选）或颈静脉穿刺，置入导管取出血栓也是可行的。成功取出血块后可以显著降低患者肺动脉压力61%-84%。

急性大面积肺栓塞的治疗

如果数分钟内循环不能稳定且危及生命或大面积肺栓塞后发生心脏骤停时，最重要的是争分夺秒进行抢救。11%严重肺栓塞患者在第1个小时内死亡，43%-80%患者在第2个小时内死亡，85%患者6小时内死亡。治疗方式很大程度上取决于环境、相关抢救设备是否及时到位和人员情况。使用药物稳定循环抢救生命的治疗优先于抢救性手术，但也可能使手术无法进行。治疗大面积肺栓塞的机会相对很少、各种变化的因素、缺乏药物或手术治疗的标准使得大面积肺栓塞的治疗标准仍未确定。

当手术不能立即开展、患者没有手术适应症或不能明确诊断时，可以选择使用急诊体外生命支持系统（emergencyextracorporeallifesupport，ECLS）。在手术室外使用准备好的套件可以迅速建立急诊体外生命支持系统（ECLS）。急诊体外生命支持系统（ECLS）可以对急性肺心病、低氧进行代偿，支持循环直到部分血块溶解、肺血管阻力下降和肺血恢复充足。

急诊肺血栓栓子切除术

急诊肺血栓栓子切除术适用于循环不稳定危及生命的患者，但是因为肺栓塞经常被错误诊断，所以在诊断不明确时不能进行手术。如果没有被明确诊断的患者已经被送至手术室，在手术室需要进一步行经食道超声以明确诊断。经食道超声显示右室增大、右室收缩功能差和三尖瓣反流，这些表现与大面积肺栓塞和急性肺心病密切相关。另一个急诊肺血栓栓子切除术的指征是，超声发现血液动力学不稳定患者的右房或右室内嵌入大血块。

手术采用胸骨正中切口，使用体外循环。利用电引颤或心脏停跳液使心脏停跳。主肺动脉切开1-2cm，切口向下延至肺动脉瓣，向上延至左肺动脉近端。使用镊子和吸引器清除左肺动脉内血块及主动脉后右肺动脉内血块。为更好显露右肺动脉远端，也可以游离和切开主动脉和上腔静脉间右肺动脉。如果有经消毒的儿科气管镜，外科医生可以使用它定位及取出第3级和第4级肺动脉内的血栓。也可以打开胸膜进入胸腔，轻轻按压双肺，将血块挤压到更大的肺血管中并吸出。Greenfild建议关胸前在下腔静脉放置滤器。为防止大血块进入肺循环，欧洲医生普遍于肺血栓栓子清除术结束时部分夹闭心包内腔静脉。但这种操作使60%以上患者出现静脉压升高和下半身血流淤滞。

建议大多数肺栓塞患者抗凝6个月，建议存在抗凝禁忌症和复发性肺栓塞或将要进行肺血栓栓子切除术患者安装下腔静脉滤器。圆锥形Greenfield滤器已经广泛应用，终生使用滤器患者中，5%发生复发栓塞，滤器通畅率97%。

体外生命支持

因为大多数肺血栓会及时溶解，所以使用体外循环支持（extracorporeallifesupport，ELS）为稳定循环提供了一个过渡空间。一只装备齐全训练有素的人员队伍可以在15至30分钟内于手术室外安置这种体外生命支持（ELS）设备。

因为血块溶解迅速，在发病几小时或1-2天后应该不再需要体外生命支持（ELS）。一旦肺血管阻力下降满意，就可以撤除体外生命支持（ELS），因为患者后续需要肝素或长期抗凝治疗，所以撤除过程应该在手术室中进行并缝合股动脉。

结果

急诊肺血栓栓子清除术死亡率为40%-92%，差异较大。如果肺动脉切开术中使用体外循环，则效果最好。最终的结果很大程度上取决于患者术前状态和循环状态。如果发生心脏骤停并且在没有体外生命支持（ELS）的情况下心外按压不能停止，死亡率为45%至75%。未发生心脏骤停情况下死亡率为8%至36%。如果在心肺复苏期间放置体外生命支持（ELS），那么生存率为43%至56%。复发栓塞不常见，大约80%幸存患者维持正常肺动脉压力和运动耐量。这些患者术后行血管造影显示正常或小于10%血管阻塞。一小部分患者存在40%-50%肺血管阻塞，运动耐量和肺功能显著减低。