1什么情况下，我们要怀疑产妇可能出现羊水栓塞？
答：在怀孕特别是在分娩过程中或产后短时间内，如果病人出现突然不明原因的低血压、心律失常、呼吸困难、紫绀、癫痫、凝血障碍，需要高度怀疑羊水栓塞。
羊水栓塞是由于羊水可能通过宫颈静脉、胎盘附着处或子宫损伤部位进入母体，引起肺循环障碍、急性心肺衰竭、消耗性凝血功能障碍的一系列反应，是产科急症之一，死亡率极高。虽然死亡率已由年的87%降低到目前的22-24%，但它仍与母婴死亡率和并发症率密切相关。
首发症状中，肺部症状（50%）、胎儿窘迫（20%）多见。下面是-年间英国产科监控系统（UKObstetricSurveillanceSystem,UKOSS）中60例记录在案病例的临床表现：
2羊水栓塞的表现都有哪些？答：羊水栓塞的典型急性期临床表现由三大部分组成：
1）血液动力学功能障碍：似乎有个两相变化①起始阶段的肺动脉高压和右心衰竭；②左心功能衰竭，常见为心电机械分离现象。
2）呼吸衰竭：低氧血症是最主要的表现。
3）凝血功能障碍：如何诱发DIC的原因依然不清，可能为多因素，包括组织因子等触发的凝血功能障碍。
临床表现为突发心肺衰竭、严重低血压、紫绀、呼吸困难、肺水肿等。心律失常包括心电分离（24%）、心律过缓（22%）、心跳骤停（13%）、室颤/室速（17%）。凝血功能障碍出现在大约50%的病人（22-83%），20%的病人出现癫痫（10-48%）。
这些症状和体征可以在不同阶段分别出现，也可一同出现。典型症状出现前的预警信号有：胸痛、喘气困难、感觉发冷、头晕、惊恐、指尖有针刺感、恶心呕吐。羊水栓塞发病率低，比较少见，需要高度警惕。下图为症状群出现的比例和时段：
3羊水栓塞发生的时间段？答：大多发生于阴道分娩时（～70%）、剖宫产时（~19%），也可发生在分娩后48小时以内（~11%）。还会发生在流产、清宫和去除宫颈缝线时。UKOSS记录的60例病例发生羊栓的时段如下：
4产妇为什么会发生羊水栓塞？为什么又叫过敏类反应或综合征（Anaphylactoidreactionofpregnancy）？答：羊水栓塞的准确发病机理仍然不清楚，但是羊水进入母体血循环是羊水栓塞发生的先决条件。压力梯度是有利于羊水从子宫腔进入母体循环的必要条件。
现在认为羊水栓塞引起的肺动脉高压、机械阻塞不是羊水栓塞的主要机理。一些研究提示，进入易感母体的羊水内容物作为抗原可以引起：1）补体系统激活；2）血小板激活；3）肥大细胞脱颗粒等等一系列类过敏样反应，引起许多免疫递质释放，包括组胺、五羟色胺、缓激肽、白三烯、内皮素、细胞因子。这些递质可以导致强烈的肺血管收缩，支气管收缩，干扰正常的凝血功能，从而引起肺动脉高压、急性心肺衰竭、外周血管阻力降低、凝血功能障碍等等。
5怎么能够确诊羊水栓塞？答：羊水栓塞的诊断是排除性诊断，目前没有一个确切的诊断方法，需要排除常见的导致心肺衰竭、凝血障碍的原因。临床上要根据病人的病史、病情、发病急缓和进展特点做出判断，要做详尽的鉴别诊断。诊断羊水栓塞需要以下三大临床症候群：1）严重低血压或心跳骤停；2）呼吸困难、紫绀或呼吸骤停；3）消耗性凝血功能障碍。遇到高度怀疑的病人应及早做心脏超声，有助于诊断。另外血液中的补体C3和C4、类胰蛋白酶、盐酸锌、粪卟啉水平也可以考虑，但结果出的慢而且重复性差。这些可以作为实验研究的课题。
6羊水栓塞的发病率是多少？答：因为羊水栓塞的诊断是排除性诊断，有可能那些非致命的病例并没有被报道，所以准确的发病率很难估计。根据现有的40多份报道的结论是：羊水栓塞的发病率在美国是1/12,；在北美是1/13,-1/16,；在英国是1/56,；在欧洲其他地方是1/48,。在其它地区暂时还没有数据。当然由于法律和官司的具体现实问题，羊水栓塞的发病率可能被高估。
7一旦发生羊水栓塞，孕妇的死亡率有多高？答：年，Morgan根据个英文报道的病例发现孕妇的死亡率是86%。Clark等根据-年英国的羊水栓塞登记得出死亡率是61%。
最新报告：加拿大13.3%，美国18-21%，英国19%，荷兰11%，瑞典44%，澳大利亚14-43%。
围产期胎儿由于羊水栓塞的死亡率是9-44%。存活的产妇和胎儿出现缺氧性神经功能损伤、脑瘫等后遗症几率增加。死亡占产妇比例如下：
8羊水栓塞的危险因素都有那些？换句话问：哪些孕妇容易出现羊水栓塞？答：直到现在，对于羊水栓塞的危险因素都是建立在个例报道、尸检或综合报道上，没有对照组研究。也就是说，证据水平比较低。
-年间英国产科监控系统在估计分娩量3,,记录的60例羊水栓塞产妇配对研究中发现，多胎（矫正OR10.9,95%CI2.81–42.7）、剖宫产（矫正OR8.84,95%CI3.70–21.1）、引产（矫正OR3.86,95%CI2.04–7.31）。死亡的羊水栓塞病人中，非白人（矫正OR9.85,95%CI3.57–27.2）。
-年间美国全国出院病人调查（NationalHospitalDischargeSurvey，NHDS）记录的,,产妇的12,羊水栓塞病例中发现，剖宫产比阴道产高（RR2.80,95%CI2.70–2.90），大于30岁的产妇多见（RR2.22,95%CI2.14–2.30）。
根据下表，羊水栓塞的可能危险因素还有：器械助产和徒手剥离胎盘。其他的研究还提到：前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、胎儿窘迫、羊水过多、宫颈裂伤、子宫破裂等。
9哪些不是羊水栓塞的危险因素？哪些是保护因素？答：高龄初产妇、经产妇、剖宫产史、巨大儿、羊水感染、胎膜早破可能不是高危因素。
可能保护因素有：产妇小于20岁、难产。
必须再次强调的是：这些都是建立在个例报道、尸检或综合报道上的，并不是对照组研究基础上的。
10羊水栓塞能不能预防？答：羊水栓塞是罕见的、不能预测、不能预防的。现在比较统一的做法是快速应急系统。中国行提倡的5分钟即刻剖宫产和产后大出血两大细则的团队策应，基本可以足够应对这一致命性产科并发症。
11羊水栓塞治疗原则和目的是什么？答：羊水栓塞的治疗至今停留在支持治疗水平，包括：
1.增加氧合
2.保证心输出量和血压稳定
3.纠正凝血功能障碍
4.必须在手术室或ICU抢救
12羊水栓塞治疗方法？答：早期及时处理治疗是救治羊水栓塞的关键，需要团队合作并及时交流。在具体病例中建议做如下处理：
1）气道呼吸：维持呼吸道通畅，维持有效的呼吸。
2）心脏循环：
→迅速全面地监测，包括动脉导管、心脏超声、肺动脉导管、尿量等；
→治疗低血压：输血、输液、血管活性药、心脏支持；
→心跳骤停：防止平卧性低血压，子宫侧偏防止大血管受压，详见中国行孕产妇心跳骤停细则，及时有效的CPR,及时除颤；
→4分钟原则：如果CPR无效，胎儿可以存活，4分钟时紧急剖宫产，5分钟时（1分钟内）娩出胎儿。
3）平衡输血：血浆和红细胞1：1，特别注意冷凝集物的补充，纠正凝血障碍。
4）对于顽固病例可以考虑应用：A-OK方案、主动脉内球囊反搏、右心辅助装置、ECMO、体外循环。
13肺动脉高压的治疗方法都有哪些？答：治疗羊水栓塞引起的肺动脉高压有：
1）静脉Milrinone（米力农），米力农是磷酸二酯酶III的抑制剂，可以提高细胞内的cAMP的浓度，具有强心和扩张外周血管的功能。米力农也可以降低肺循环血管的张力，降低肺动脉高压，提高肺部的血液动力学。
2）吸入一氧化氮和前列环素。吸入后，它们可以扩散到肺循环的血管壁内，通过舒张血管肌肉张力而降低血压。因为它们的半衰期非常短，所以不会影响体循环的血压。
3）加用西地那非/伟哥治疗肺动脉高压。
14治疗凝血功能障碍都有哪些方法？答：及时足够的输血在抢救羊水栓塞中非常重要，不但要补红细胞，还要补血浆、血小板和冷沉淀凝血因子。其中血小板和纤维蛋白原非常关键。通常要使血色素达到8g/dL以上，纤维蛋白原达到tomg/dL以上，血小板50,/L以上，INR不高于1.5。环甲胺酸（Tranexamicacid）可以降低纤溶酶，从而稳定血凝块，应用很广。通常通过及时的凝血功能研究，能够有效地指导凝血功能障碍的抢救。如果具备旋转血栓弹力图（ROTEM）和血栓弹力图（TEG）检查条件的话，可根据检查提供的数据指导治疗。
15能用rVIIa因子吗？答：现在主张避免使用rVIIa因子，因为它和组织因子结合激活外源性凝血通路，使微血栓形成增多，加重DIC。从下面表格中也发现，它并不能改善死亡率。
16为什么做子宫切除？时机选择？答：如果羊水栓塞时有子宫收缩乏力可加重大出血；大面积子宫创面消耗着凝血因子，可加重病情并增加抢救难度。持续的子宫出血，不论是否存在收缩乏力都应该切除子宫。
美国西北医院报道过一例羊水栓塞病例，患者曾反复心跳骤停6次，做了子宫切除后未再发生心跳骤停。对严重的高度怀疑羊水栓塞病例，该院多采用子宫全切除术，近15年没再发生因羊水栓塞而死亡的病例。
当发生出血不止且药物治疗无效的情况时，子宫切除前必须考虑下列可能因素：
1）排除胎盘滞留；
2）排除阴道和子宫撕裂；
3）子宫动脉栓塞可作为备选方案。
17血浆置换有效吗？答：除了上述治疗，还有一些其他实验性治疗方法：
●抑肽酶和丝氨酸蛋白酶抑制剂FOY
●肺动脉血栓取栓术
●溶栓组织型纤溶酶原激活剂
●连续血液透析滤过
●动静脉血液滤过
●血浆置换可以降低母体内的羊水成分及免疫递质的浓度
英国UKOSS的60例研究比较了生存和死亡产妇所使用的方法：
18美国妇产科学会主张用肝素和激素治疗吗？答：肝素治疗DIC和激素免疫抑制治疗一样，在临床上的争议很大，ACOG不建议使用。
19羊水栓塞产妇的最终死因是什么？答：通常是由心跳骤停、DIC或度过急性期后的ARDS和/或多系统的器官功能衰竭而导致死亡。
20第一次听说A-OK，能简单介绍一下吗？它们为什么用于治疗羊水栓塞？答：这是其中一个实验性治疗。由华盛顿大学麻醉系教授BarbaraLeighton医生首先提出的，医院的3例羊水栓塞和2例骨科肺栓塞的救治。
A是atropine（阿托品）
O是ondansetron，一种五羟色胺拮抗剂
K是ketoralac，经静脉用非甾体类抗炎药（可以用其他静脉非甾体类抗炎药替代）
它们用于治疗羊水栓塞引起的肺动脉高压、急性右心衰和心跳骤停是基于：
1）成熟的羊水进入母体循环结合激活的血小板，会释放大量的血栓素。
2）血栓素和5-羟色胺可以引起强烈的肺循环的血管收缩，刺激迷走神经反射、支气管痉挛收缩，引起心肺衰竭。
3）大约一半的肺和心脏上的迷走神经末梢是五羟色胺介导的。
A-OK的应用可以降低肺循环的血管收缩、支气管收缩和迷走神经张力，有效地防治心肺衰竭。鉴于三种药物都没有太大的副作用，也是麻醉车里常备药物，所以在抢救过程中尤其是需要进一步做高损失性、高技术要求、高费用的治疗前，应用A-OK有其积极的临床意义。但这个组合的确切疗效还有待于证实。
美国圣路易斯麻醉Associates产科麻醉张运宏医生供稿；
美国威斯康星北极光医疗集团密尔沃基西奈医学中心母胎医学专科陈凯医生、哈尔滨医科大学附属四院产科主任蔡雁教授、中医院（北京）产科主任蔡贞玉副教授校对；
胡灵群医生主审；
来源：无痛分娩中国行
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