医院麻醉科罗佛全教授作了“内镜手术中的肺栓塞”的报告。他概括总结了内镜手术中肺栓塞的病理生理变化、临床症状、诊断、预防和处理方法等。内镜手术开启了微创外科时代，具有创伤小、清楚和恢复快的特点。内镜包括腹腔镜、宫腔镜、经皮肾镜、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和关节镜等。内镜手术是把双刃剑，具有潜在的危险性，能导致血管内气体、异物栓塞，其中肺栓塞最为严重。肺栓塞是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合症，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、气体栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺栓塞引起的病理生理变化有：
①右室流出道梗阻。右室中心静脉压（CVP）、肺动脉压升高；肺血管床面积减少30~40%时，肺动脉平均压可达30mmHg；减少40~50%时可达40mmHg，此时右室充盈压升高，心指数下降；减少50~70%时可出现持续性肺动脉高压；减少＞85%可猝死。
②右心功能不全。5-羟色胺、缺氧、反射性肺动脉收缩痉挛等导致肺血管阻力和肺动脉压升高，导致右心功能不全。右室壁张力增加可引起右冠状动脉相对供血不足，右室心肌氧耗增加，导致心肌缺血。
③心室间相互作用。右室扩张，引起室间隔左移，引起左室舒张末期容积减少，左室前负荷骤减，心输出量急降，全身低血压，冠脉灌注剧减，导致心肌缺血、休克或死亡。
④右心压力高于左心，致卵圆孔再开放（发生率15%），或原有肺动静脉畸形者，导致气体进入左心，引起动脉系统空气栓塞（矛盾气体栓塞）。
⑤肺功能改变。肺血流减少、气道阻力增加、相对性肺泡低通气，肺通气/灌注比（V/Q）失调、肺换气障碍、出现低氧血症。在动物实验中，突然进入空气量达1.8mL/kg可致死；对人类而言，进入20mL空气出现症状，3~5mL/kg可致死；在4cmH2O压差前提下，18号针在1秒内可以通过90mL气体，提示输注时要避免出现空瓶。肺栓塞的临床症状有咳嗽、呼吸困难、胸痛、突发烦躁窒息感和晕厥。体征包括呼吸频率增快，潮气末二氧化碳分压（EtCO2）降低，血氧饱和度（SpO2）降低，气道压升高，出现紫绀；心率（HR）过速，血压（BP）升高（交感神经兴奋引起）后下降；心前区磨轮样杂音（水车轮样），肺湿啰音、哮鸣音；肺动脉高压，肺动脉听诊区第二心音亢进或分裂；右心功能不全，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸前区表浅静脉充盈等；心肺衰竭。内镜手术中肺栓塞的特点有：空气栓塞最为常见，其中50%左右无症状，20分钟后，进入右心的空气可消失，循环功能恢复；CO2栓塞较少，因为可耐受量较高（3~5mL/kg）；异物栓塞；隐匿误诊率高；较凶险，空气栓塞病死率高（传统心肺复苏治疗后死亡率约30%）。肺栓塞的诊断依据有临床表现，胸部X线；动脉血气分析及肺功能分析，其中肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O2]升高，动脉二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分压的差值（PaCO2-PetCO2）升高；心电图（ECG），部分病例出现SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）；心前区多普勒超声监测；EtCO2下降2mmHg且有其他症状即可考虑是肺栓塞；经食管超声心动图（TEE）是诊断肺栓塞的金标准，能发现0.02mL/kg的气体量；CVP导管能试抽到气体。目前临床诊断依据主要有水车轮样杂音，EtCO2下降，超声发现心内气栓。内镜手术中肺栓塞发生的原因有：手术操作问题；灌注泵使用问题；入水管或组织气化、冲洗液用尽未发现而引入的空气；使用产气剂如双氧水等。内镜手术中肺栓塞的预防措施有减少创面；外科操作中避免外界气体进入，如使用盆腔介质前排尽空气；控制电切功率；控制灌注泵压力及流量；正压通气，减少手术区与右心房垂直距离；预防术中低血压；监测SpO2和EtCO2；多普勒超声监测。内镜手术中肺栓塞的处理方法有阻止空气或其他异物继续进入循环系统（如，手术区生理盐水填充、调节体位减少手术区静脉负压）；停止吸入二氧化氮（NO2）；维持平均动脉压（MAP）＞80mmHg；加压吸纯氧，能提高氧合，减少气泡内氮气量，加速气泡缩小；放置CVP导管；使用阿托品或心痛定以降低迷走神经兴奋性和解除肺血管及冠状动脉痉挛；心肺复苏、除颤；扩容；使用激素，具有减轻水肿、炎症反应综合征（SIRS）、血气界面的表面活性的作用；镇静脱水、抗休克；酒精治疗；高压氧疗，能改善缺氧、使气泡溶解、减轻神经损伤、降低病死率。
当前时间： 
E-Mail: