中国实用妇科与产科杂志微信专栏之12

妊娠合并系统性红斑狼疮的围孕期管理

中国母胎医学、重庆围产联合和《中国实用妇科与产科杂志》 　　地塞米松和倍他米松可通过胎盘屏障，不宜于妊娠时常规使用，但可用于促胎儿肺成熟或心肌炎治疗。

3.2.2　免疫抑制剂　对于病情严重，单用激素不能控制或出现激素抵抗者可加用免疫抑制剂。SLE患者孕期可使用的免疫抑制剂主要有硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司［16］。禁用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等［17］，如果已服用了这类药物的患者，建议在停药半年后再考虑妊娠。如服用来氟米特的患者，应改口服考来烯胺（消胆胺）8g，3次/d，服用11d后，开始检测血浆中来氟米特的浓度2次，2次检测时间至少间隔2周以上，血浆浓度应在0.02mg/L（0.02μg/mL）以下，如果血浆浓度高于此水平，还需再进行1个周期的考来烯胺治疗。也可口服或通过胃管给予活性炭混悬液50g，每6h1次，连续使用24h，以清除体内药物。进行药物清除治疗后，再停药半年尚可考虑妊娠。

3.2.3　抗疟疾药　羟氯喹（HCQ）是经临床验证孕妇可使用的安全药物［9，18-19］。抗磷脂抗体阳性的SLE患者，HCQ可以减少血栓形成的危险。而抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者，应用HCQ可降低胎儿心脏传导阻滞的发生率。HCQ推荐剂量为mg，2次/d。而氯喹（chloroquine）具有致畸性，围产期禁止使用。

3.2.4　非甾体抗炎药（NSAIDs）　有反复自然流产病史、妊娠期抗磷脂抗体阳性及凝血功能亢进的患者，推荐小剂量阿司匹林治疗，小剂量阿司匹林（75～mg/d）可在整个孕期安全使用，并具有抗栓、舒张血管和改善胎盘循环的作用［20-21］。

3.2.5　肝素和低分子肝素　肝素（～U/d，分2次皮下注射）或低分子肝素（0.2～0.4mL/d，1次/d，皮下注射）与小剂量阿司匹林联用适用于治疗妊娠期抗磷脂综合征。肝素和低分子肝素不能透过胎盘屏障，也不能从乳汁分泌。因此，在孕期及哺乳期均可安全使用，但用药过程中需注意监测凝血功能［22］。

3.2.6　降压药物治疗　SLE患者妊娠易合并子痫前期，此类患者血压应控制在/90mmHg以下，以减轻肾功能的损害。首选药物为甲基多巴（methyldopa）和拉贝洛尔（labetalol），亦可选用常规剂量的硝苯地平（nifedipine）等。禁用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂［23-24］。

3.3　免疫吸附疗法　是通过去除致病的脂蛋白或自身抗体而达到治疗的目的，但是这项操作极少在妊娠期使用。近年来日本学者研究发现应用抗体免疫吸附疗法对妊娠妇女是安全的，且耐受性好，并不影响胎儿的发育，尽管这种方法在妊娠期还很少使用，但作为一项新技术，可尝试用于传统治疗方法无效的严重妊娠并发症患者［25］。

3.4　合并抗磷脂综合征SLE妊娠患者的治疗　抗磷脂抗体与不良妊娠结局密切相关，可根据患者的既往妊娠情况来进行治疗。（1）抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史的患者，应在妊娠前即口服小剂量阿司匹林（75mg/d），一直服用至妊娠结束后6～8周。（2）有不良孕产史，但没有血栓史的患者，在妊娠前即应服用小剂量阿司匹林（75mg/d），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素或低分子肝素，直至分娩后6周。（3）对于有血栓病史，妊娠前服用华法林的患者，早孕期间停用华法林，改为低分子肝素治疗，严密监控凝血功能及栓塞情况。手术前1天停用肝素，手术前1周，停用阿司匹林［8］。

3.5　狼疮危象的治疗　治疗目标在于挽救生命、保护受累器官、防止后遗症。可使用甲基泼尼松冲击疗法，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松～0mg，每天1次。加入液体mL缓慢静脉滴注1～2h，连续3d为1个疗程，甲基泼尼松冲击疗法虽可以帮助患者度过危险期，但只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与其他免疫抑制剂，如环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复，同时要加强抗感染治疗，病情控制稳定后不论孕周，需尽快终止妊娠［9］。

总之，虽然风湿免疫学和围产监测手段近期有了很大的发展与进步，SLE已不再是妊娠的绝对禁忌证，但母体及胎儿的高发病率和死亡率的状况令人担忧，妊娠期间随时可能出现疾病活动以及病情进一步恶化，增加孕产妇和胎儿的并发症的风险。因此，要获得良好的母婴围产结局的关键在于：多学科的共同努力及密切监测，选择适当的时机受孕，严密孕期监护及随访，合理的用药，适时终止妊娠。

参考文献：略