智汇心活力病例分享大赛全国路演山西站

年8月21日上午，“智汇心活力”病例分享大赛全国路演山西站于太原丽华大酒店成功举办。本次会议特邀来自山西医院的李学文教授、医院的马锋教授以及中医院的浦介麟教授共同担任大会主持。首先，由来自中医院的丁立刚教授进行主题演讲。紧接着，医院的张峰娟医师代表卫海松教授分享了ICD升级为CRT-D的1例病例，医院的王海雄教授则汇报了关于希氏束起搏临床应用的精彩病例。这些病例不仅得到了与会专家的点评和赞赏，也让与会者受益匪浅。

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丁立刚：美敦力四极电极导线临床应用

丁立刚教授全方位地介绍了CRT新技术四极导线在临床上的应用。长期追踪的临床研究显示，1/3的患者无法从CRT治疗中完全获益。在CRT治疗过程中，从植入到患者管理挑战无处不在。丁立刚教授指出，房性心律失常、膈神经刺激（PNS）以及左室失夺获（脱位及高阈值）是影响CRT疗效的重要因素。美敦力Viva?QuadXTCRT-DAttain?Performa?系统为CRT无反应提供了很好的解决方案。该系统的植入优势在于以下三大特点。一是四极导线为实现CRT治疗提供更多可行的选择。首先，Attain?Performa?1.3mm的短双极电极间距导致更高的PNS，从而减少PNS的发生。同时，短双极间距使PNS阈值和起搏阈值（PCT）之间的差距更大。其次，所有电极均包含激素以最小化PCT。右室激素洗脱电极的使用是行业标准，且多年来已证实比非激素电极更优。除RV之外，激素运用在LV也同样有益。最后，为不同的患者解剖提供更多的导线形状，并与美敦力亚选择鞘管完美兼容。二是VectorExpress?在2min内可提供16个向量临床可行的数据，摒弃了手动向量评估的复杂操作，为选择最优起搏向量提供便利，且测试结果与手动PCT测试匹配率为95％。另外，利用LVCM技术确定起搏阈值。三是CRT的生理性起搏模式——AdaptivCRT可有效提高患者反应率。可每分钟自动测量调整“适应性单LV起搏”和“动态BiV起搏”模式，已证实的临床获益包括：减少44％的右室起搏，降低46％的房颤风险，提高12％的反应率，降低21％的心衰住院率和死亡率，减少40％的30d再入院率。Viva?QuadXTCRT-D系统结合了四极导线的植入优势和AdaptivCRT已证实的临床获益，可谓如虎添翼，为患者的治疗提供更多可行的选择。

实战分享，病例分析卫海松：右束支传导阻滞心衰患者ICD升级CRT-D1例张峰娟医师代表卫海松教授分享了一例堪称完美的病例。患者为45岁女性，年12月，因“ICD电池耗竭”入院。10年前，患者被诊断为“扩张型心肌病，心力衰竭，心律失常以及阿－斯综合征”，行强心利尿剂及改善心功能治疗后好转。于年行ICD植入治疗。术后，该患者出现4次室速、室颤事件，ICD均正确识别并治疗成功，平素规律服用阿司匹林、辛伐他汀等药物。入院心电图示窦性心律、一度房室阻滞、完全性右束支阻滞，QRS时限ms；超声心动图示左心房舒张末期内径40mm，左心室69mm，LVEF为34％，二尖瓣中－大量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣口少量反流，左室收缩功能减退。入院诊断该患者为扩张型心肌病，心脏扩大；心律失常ICD植入术后；心力衰竭，心功能Ⅲ级。给予强心利尿治疗，考虑患者仍有心衰症状，LVEF值＜35％，QRS波＞ms。遂决定升级植入心脏再同步治疗心律复律除颤起搏器（CRT-D，ProtectaDTRG）。术中冠状静脉造影显示靶静脉细小迂曲，先尝试双导丝进入后失败。之后，借助分支静脉递送系统AttainSelectⅡDEL，将左室电极植入冠状静脉分支后侧静脉，保留原有的心房电极（心房位置：右心耳），右室除颤电极（右室导线位置：心尖部）。术后1周患者心力衰竭症状明显改善，心电图示QRS时限缩窄到ms。术后3个月随访，生活质量评分提高。通过CRT-D植入，该患者心电图QRS波宽度显著下降，心功能也有显著改善。虽然单纯右束支传导阻滞并不是CRT治疗的适应证，但是REVERSE、MADIT-CRT及RAFT试验表明：QRS波越宽，患者CRT获益越大。根据病情，该患者符合年中国CRT指南Ⅱa类适应证。另外，MADIT-CRT试验表明女性患者植入CRT-D后获益多于男性。因此，对于右束支传导阻滞QRS波＞ms的患者，不应排除在CRT植入人群之外，尤其是女性心衰患者。王海雄：希氏束起搏——“消除”AVB1例王海雄教授报告的希氏束起搏“消除”房室传导阻滞（AVB）的病例让人眼前一亮。患者为72岁男性，年开始出现活动后胸憋，休息3～5min可缓解。年，行CAG示回旋支与钝缘支分叉处狭窄60％～70％，右冠近段完全闭塞，可见来自左冠的逆灌注，右冠PCI未成功。此后规律“ABCDE”常规治疗。近4～5月出现双下肢水肿，夜间高枕卧位。术前心电图示二度Ⅱ型房室传导阻滞，QRS波为84ms，窦性心动过缓，最慢为34bmp；超声示左心、右房增大，节段性室壁运动异常，三尖瓣中度反流，主动脉退行性病变，肺动脉轻度高压，左室舒张功能减低，心包腔少量积液。诊断该患者为冠状动脉粥样硬化心脏病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级，心律失常；高血压3级（极高危）；2型糖尿病。综合考虑，决定通过希氏束区起搏（三腔CRT-P）纠正或者“消除”AVB。王海雄教授解释道，基于该患者的病情，若将电极放置房室结以下希氏束区域，之后会有良好的传导。直接希氏束区起搏中，起搏信号与QRS之间有等电位线，Vp-V间期几乎等于H-V间期，且起搏12导联QRS波与自身完全一致。直接希氏束区起搏通过电压理论以及纵向分离来“消除”各种室内阻滞。年，Europace杂志上发表一项荟萃分析表明，伴宽QRS有50％～81％的患者通过希氏束区起搏“消除”束支传导阻滞；年文献报道称，希氏束区起搏“消除”束支传导阻滞，植入成功率为9/16例。在有效解决患者心动过缓的前提下，希氏束区起搏可保证患者的心功能，减缓患者心衰。

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专家点评

本次会议中的主题演讲以及病例都得到了专家们的认真点评，并引发了现场与会医师的思考。本次会议内容详实，病例精彩，讨论透彻。首先，Viva?QuadXTCRT-D系统结合四极导线和AdaptivCRT各自的优势，为临床治疗提供更多的选择。其次，对于ICD升级为CRT-D需要结合具体病情进行个体化治疗。最后，针对相应的适应证患者，希氏束区起搏可更优化心脏起搏，起搏心电图和自身正常心电图基本相同，是真正意义上的生理性起搏，但是手术难度大，对术者的要求高。各位专家总结道，医疗器械的不断更新，才能为患者和医师带来“心”的希望。本次会议展示的不仅仅是病例本身，更重要的是分享好的经验和前沿技术。

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