一、案例事实
年5月25日，患者陈**主因“被机器绞伤后右小腿畸形骨质外露伴出血1小时”医院。
骨科情况：右小腿畸形，肿胀，多发毁损伤，鲜血外溢，污染重，腓骨近端自胫骨内后侧部骨折断端暴露于皮外，胫骨远端骨折端自腓骨外上侧支于皮下并皮肤破损，骨折端部分外露，皮温差，无麻木感，皮肤感觉可，足五趾活动可，足背动脉搏动减弱。
X线情况：右胫腓骨粉碎性骨折，断端移位。
初步诊断：右胫腓骨开放性骨折；右小腿多发毁损伤。
处理意见：给予急症清创，Ⅰ期骨折复位，腓骨内固定，胫骨外固定架固定。
手术注意事项及困难的估计：麻醉意外；心脑血管意外；术中、术后出血；血管神经损伤；感染；患肢坏死、截肢；血栓形成；筋膜室综合征等。
手术经过：……右下肢可见多处约50px、75px不等伤口，右小腿远端内后侧可见约px伤口，腓骨骨折端外露；右小腿远端外上侧有一约px伤口，胫骨骨折端外露，皮肤破损严重，鲜血外溢，污染重，右足背动脉搏动弱。……复位外露骨折端后，可扪及足背动脉正常搏动，针扎足踇趾末节皮肤，有鲜红色血流出。……各伤口皮肤严重破损，肌层大部分损伤断裂，……皮下及肌层广泛剥离，部分组织失活。……复位胫骨满意以外固定支架固定，腓骨以接骨板及接骨钉固定。……确定足背动脉搏动正常，皮温可，……安返病房。
患者术后第一天，伤肢未见明显异常。腿部皮肤无变黑，张力可，足背动脉搏动可，五趾活动正常，皮温可。补液、消炎、消肿、活血对症药物治疗。
术后第二天，一般情况可。皮肤边缘少许颜色变暗，张力较前增高，足部动脉搏动稍减弱。继续目前治疗，预防性肝素u每日一次肌注。
术后第三天，右小腿胫前内侧皮肤颜色变暗，皮稳可，五趾活动可，张力中等，足背动脉搏动可，指示：继续目前治疗。
术后第四天，患肢病情较前无明显变化，指示根据患者病情，建议转院进行下肢动静彩超检查，余诊疗目前不变。
术后医院，行右下肢血管彩超检查，提示“考虑右下肢血栓形成”，向患者交待病情后，患者自行联系转院至北京。
医院收治患者入院。
主诉：右小腿开放骨折术后5天，动脉血栓形成3天。
体格检查：右小腿可见外固定架，软组织肿胀、部分皮肤发黑坏死，右足背软组织肿胀、皮肤发紫，局部溃烂，并有分泌物渗出，胫后动脉及足背动脉均未扪及，右足各足趾运动较对侧差。
辅助检查：自带血管超声示：右侧足背动脉血栓形成，双下肢股动脉、胫后血管通畅。
初步诊断：右小腿碾压伤；右胫腓骨开放性骨折术后；右足背动脉血栓形成继发右足缺血
处理意见：采取了右下肢膝下截肢术。
术后诊断：右小腿碾压伤；右胫腓骨开放性骨折术后；右足背动脉血栓形成继发右足缺血、坏死。
医院在诊疗过程中存在过错，诉至法院。
二、评析意见
患者右小腿碾压伤后就诊，入院初步诊断：右胫腓骨开放性骨折，右小腿多发毁损伤。给予急诊清创，骨折复位，腓骨内固定，胫骨外固定架固定术。
手术记录中，“骨折复位后，可扪及足背动脉正常搏动，针扎足踇趾末节皮肤，有鲜红色血流出。骨折固定后，确定足背动脉搏动正常，皮温可”。临床上所称毁损伤，是指肢体严重创伤，主要血管、神经和软组织广泛破坏，无法进行修复或断肢再植的状态。根据手术记录，医方诊断“右小腿多发毁损伤”依据不足。
医方对患者小腿严重创伤，继发动脉血栓形成的认识及临床处理经验不足。术后第二天发现伤口皮肤边缘颜色变暗，足背动脉搏动减弱后，给予预防性肝素肌注u每日一次，其后患肢缺血表现并未改善，医院会诊指导治疗。医院不具备相应的血管检查设备，术后第三天患者右下肢远端出现血运较差表现后，直至第五天才得以转院进行动脉彩超检查。医方延误诊断及治疗，存在医疗过失。
患者右小腿碾压伤后就诊，初步诊断：右胫腓骨开放性骨折。医方给予急诊清创，骨折复位，腓骨内固定、胫骨外固定架固定术。术后右足背动脉血栓形成，继发右足缺血、坏死，导致右小腿截肢。
其中，右小腿碾压伤后就诊，胫腓骨开放骨折，右小腿原始创伤严重是导致其右足背动脉血栓形成、右足缺血坏死的主要原因。
但医方对患者小腿严重创伤，继发动脉血栓形成的认识及临床处理经验不足。患者足背动脉搏动减弱，患肢远端有缺血表现时，采取的诊疗措施不及时，医院会诊指导治疗，亦没有建议转院。术后第三天患者右下肢远端出现血运较差表现后，直至第五天才建议外院行动脉彩超检查。医方延误诊断及治疗，存在医疗过失，与患者右足发生缺血性坏死有一定因果关系。
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