主动脉夹层的外科手术治疗

医学界心血管频道

作者：杨明烽

来源：医学界心血管频道

　　人卫8版《内科学》第页提及了主动脉夹层的外科手术治疗。“修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。”

　　前面讨论主动脉夹层的分型时，已经指出，A型主动脉夹层预后极差，不手术，一般短期内死亡。为什么累及升主动脉了，预后就会变得这么差呢？因为升主动脉位于心包腔内，夹层发生后，哪怕侥幸不破裂，也常会有血性积液渗入心包腔造成心包填塞；累及冠状动脉，常是右冠，会造成急性心梗；主动脉瓣结构撕裂后，会造成急性主动脉瓣返流，引起急性左心衰；当然，游离破裂，显然死亡会在分秒见降临，因为血流冲击的原因，发生夹层后的升主动脉是相当容易破裂的。本人就亲历一例青年患者，当时我正在听诊，心音就消失了。

　　A型主动脉夹层绝对是危急重症！！！

　　开胸，上体外循环，降温，心脏停跳。

　　最关键要解决的是升主动脉和主动脉根部。升主动脉将被替换，这是A型主动脉夹层手术最基本的内容。人工血管一端吻合于窦管交界，一端吻合于远端主动脉断端。（详见图1）

图1.升主动脉置换术

　　因为病因、医疗经济条件等原因，对于合并主动脉瓣返流的病例，国内较多的采取了根部替换，即Bentall术（详见图2），将带主动脉瓣的人工血管吻合于主动脉瓣环和远端主动脉断端，后将冠状动脉再植至人工血管上。相比，保留主动脉瓣的术式，进行得更少一些。

图2.Bentall术

　　对于年纪相对大的病人或在相对短的时间内结束手术等，哪怕夹层累及了主动脉弓甚至降主动脉，在只置换升主动脉和主动脉根部病变的情况下，也已获得良好的治疗效果，残余的有夹层病变的主动脉段也很可能长期稳定。

　　对于年纪较轻、病因为马凡综合征等遗传性结缔组织病的患者，若只置换升主动脉和主动脉根部，预期有残余夹层的主动脉段发生扩张的可能性相对大很多，故手术范围应更广泛一些，主动脉弓部也会置换，弓上动脉分支需要重建，降主动脉会植入“象鼻”。（详见图3）

图3.软象鼻

　　“象鼻”技术（ElephantTrunkTechnique）是一位法国医生发明的，原型用于广泛的胸主动脉瘤手术时，通过正中开胸，横断弓降部后，经此向降主动脉内植入一段人工血管，除起到便于吻合、止血等效果外，若需二期行胸降主动脉置换，可在左侧开胸的情况下，方便的阻断主动脉并将吻合口做在此人工血管的远端。但对于主动脉夹层的病人，常因真腔受压而较小，人工血管较软，植入困难，且不能压迫假腔并撑开真腔。故改进为支架象鼻，或相对使用人工血管的“软象鼻”，称为“硬象鼻”（FrozenElephantTrunk）。（详见图4）

图4.支架象鼻+主动脉弓置换+升主动脉置换

　　可能不少微友看得有点累了，最后就主动脉夹层着重强调以下几点：

　　1.A型主动脉夹层是迅速夺命的危急重症。速度找心脏外科医生开胸手术！

　　2.A型主动脉夹层的手术绝对是非常救命的战病魔的医疗搏斗，病人已命悬一线，切勿迟疑，决绝才能从鬼门关里拉回更多的患者。

　　3.B型主动脉夹层的治疗，参考前篇。若是慢性主动脉夹层，治疗原则可参考主动脉瘤的处理。

　　4.主动脉夹层术后常会存在残余夹层，这是正常医疗效果。

参考文献：

--《KirklinBarratt-BoyesCardiacSurgery》4th