本文作者医院、青岛大学先天性心脏病研究中心邢泉生，本文已经发表在《儿科学大查房》年第一期。
综述目的经胸微创封堵技术已成为治疗以室间隔缺损为主体的常见先天性心脏病的一种新术式。
综述方法检索并回顾与经胸微创封堵技术密切相关的文献，总结其研究进展，并对该技术进行展望。
最新进展经胸微创封堵技术融合了外科手术和内科介入的技术优势，具有无需体外循环和输血，创伤小、切口美观，不受患者年龄、体重和外周血管条件限制，避免放射线辐射等优点。目前国内至少有60家单位中超过万例患者接受了该手术方法并被治愈，严重并发症的发生率非常低，中远期随访结果满意。同时，这一中国学者发起并主导的技术的国际化交流和推广也取得了重要进展，国外有些大的心脏中心已将其列为常规手术。从长远角度看，在目前封堵器材料的基础上进行改进，研究可降解封堵器是该技术的发展趋势和研究重点。
总结经胸微创封堵手术是当今微创心脏外科和Hybrid时代的一个重要组成部分，随着操作规范和技术指南的不断完善，这一微创技术必定惠及更多的患者。
引言
近10年的临床实践证明，由中国学者发起和主导的经胸微创封堵技术，已成为治疗以室间隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD）为主体的常见先天性心脏病（先心病）的一种新术式，也是当今微创心脏外科和Hybrid时代的一个重要组成部分。该技术融合了传统体外循环（cardiopulmonarybypass，CPB）辅助下外科手术修补和放射线辅助下经皮介入治疗两种方法的技术优势，是由心脏外科医师经胸部小切口，在心脏正常跳动状态下，借助于超声心动图，应用简单的输送装置，将改良的封堵器直接安放在心脏缺损的部位，达到治疗的目的。与外科手术相比较，该方法不需要复杂的CPB过程，无心脏缺血再灌注损伤，一般不需要输血和血液制品，重症监护治疗病房（ICU）滞留和住院时间明显缩短，这不但减轻了患者的创伤，而且节约了大量的医疗资源（例如仅每年节约的血液就可以“吨”单位计量）；与经皮介入治疗相比较，该方法没有年龄、体重和外周血管条件的限制，没有放射性辐射，适应证更宽泛，尤其是对一些特定部位的VSD，如双动脉瓣下和肌部VSD，更能体现其技术优势。
目前，经胸微创封堵技术主要应用于VSD、房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）、动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）三种常见先心病的治疗，也可作为复杂先心病镶嵌治疗的一部分，发挥减少CPB时间和提高治疗效果的重要作用。
经胸微创房间隔缺损封堵术
年04月30日，医院的康云帆等[1]尝试在胸腔镜下行非CPB封堵ASD并取得成功。年，张军等[2]首次通过右胸小切口行ASD封堵术，介绍了一种崭新的治疗ASD的手术方法。经胸ASD封堵术提高了介入手术的精确性和安全性，对于某些巨大ASD[3,4]、高龄ASD[5]或特殊类型ASD[6]也获得良好的手术效果，并在国内迅速推广开来[7-9]。据不完全统计，至目前全国经胸微创ASD封堵病例约例左右，临床报告效果满意，随访未发现严重并发症发生。
经胸微创封堵ASD源于心导管介入封堵技术，病例选择一般要求符合以下条件：①年龄通常大于1岁，若早期症状明显，手术时机则不受年龄限制；②直径大于5mm，伴右心容量负荷增加，小于36mm的继发孔型左向右分流ASD；③缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离大于5mm；至房室瓣大于7mm；④房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径；⑤不合并必须行外科手术的其他心脏畸形。
值得注意的是，经胸微创封堵只是ASD几种治疗方法之一，临床实际应用中应切实从患者的根本利益出发，真正体现“微创”精神实质，理性选择最佳治疗方式。笔者认为，大多数ASD患者于1岁以内，甚至婴幼儿期内基本无症状，一般不需要早期干预。待需要治疗时，患儿的体重和外周血管状况已具备经皮介入治疗的条件。目前，经皮心导管介入治疗ASD技术成熟，操作熟练，长期大样本随访验证了该技术的安全性和可靠性[10,11]，而且没有手术切口，其创伤比经胸封堵更微小，这部分患者应该由内科经皮介入治疗来处理，是具有手术指征的ASD患者的首选。
针对少数在婴儿期因较大ASD引发反复呼吸道感染和生长发育明显受限者，因为此时患儿外周血管细小受限，经胸封堵的创伤要远小于CPB下直视修补，这部分患者可以首选经胸微创封堵术。针对少数ASD过大或位置特殊，经内科医师评估不适合经皮介入治疗者，可以先试行经胸微创封堵。经胸可以较经皮更直接、更精准地安放封堵器，另外在放置封堵器后可以在右房壁上缝合加固一针，防止封堵器移位或脱落。此外，对没有数字减影血管造影X线机（DSA）设备或不开展经皮介入治疗的单位，经胸封堵是一种好的选择。
经胸微创室间隔缺损封堵术
由于VSD的解剖特殊性，毗邻结构复杂，如膜周部VSD邻近主动脉瓣、三尖瓣和传导束，干下型VSD位于双动脉瓣下等；封堵治疗所用封堵器材复杂，操作困难，手术时间长，术后并发症发生率高等原因，经胸微创封堵VSD的发展经历了漫长而复杂的过程。早在年，美国学者Amin等[12]首次报告了3例狗肌部VSD非CPB下经心室穿刺封堵的动物模型，并应用此技术成功治疗1例肌部VSD患儿。次年他们[13,14]又尝试非CPB下对Yucatan猪自然发生的膜周部VSD和手术建立的狗肌部VSD模型，在心外膜超声心动图监测下，经右心室游离壁穿刺封堵VSD分流。后该研究小组又分别于年和年报告了进一步的动物实验结果[15,16]，验证了该技术方法的基本原理和可行性。医院的Bacha等[17]报告非CPB下经胸骨正中切口以及剑突下小切口器械封堵肌部VSD取得成功。随后其他中心学者陆续也有类似治疗VSD的个案报告[18,19]。年Bacha等[20]总结多中心的治疗经验，报告了经食道心脏超声（transesophagealechocardiography，TEE）引导下经胸骨或剑突下小切口右心室游离壁穿刺应用Amplatzer封堵器成功封堵肌部VSD共12例。
由于该技术仅局限应用于发病率较低的肌部VSD，临床应用较少，长时间内该技术并没有取得较大突破，一直没有对占VSD绝大多数的膜周部VSD临床应用成功的报告。直至年国内学者邢泉生等[21]报告应用改良设计的输送系统，经胸部小切口微创封堵治疗膜周部VSD，取得满意的临床结果，其后又优化了封堵器的结构和性能，该技术才得以在国内迅速推广开来[22-30]。多中心、大样本[31,32]及远期随访结果[33]都证明该技术操作简单，安全有效，不仅可以节约大量医疗资源，减少手术创伤，而且近、中、远期并发症发生率非常低。另外，对于一些内科介入列为禁忌的特殊VSD，如干下型VSD，低龄低体重VSD，应用该技术均取得非常好的临床效果[34-39]。据不完全统计，国内目前开展经胸微创封堵VSD技术的单位超过60家，有万余例患者成功接受该技术治疗，严重并发症的发生率非常低。中国学者对封堵器和输送系统的重新设计和改良，以及该技术操作的简单化和可重复性是其临床效果满意并得以迅速推广的重要原因。
年《经胸微创VSD封堵术——中国专家共识》[40]的发表，成为经胸微创VSD封堵术的里程碑，明确了该技术的适应证、禁忌证以及并发症的处理措施。病例选择要求：①年龄通常大于3月龄；②有血流动力学异常的单纯膜周部VSD，1岁以内者VSD直径4~8mm；③有血流动力学异常的单纯肌部VSD，直径3mm和多发肌部VSD；④干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内者VSD直径小于6mm；⑤外科手术后残余分流；⑥心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。
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