quot新生儿机械通气常规quot

本文原载于中华儿科杂志,,53(05):-

机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一，选择合适的通气方式及规范化治疗对患儿的临床预后至关重要。自年新生儿常频机械通气常规发表至今已10余年[1]，此间欧洲部分新生儿专家于年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南[2]，并分别于、年进行了2次修订[3,4]。年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南[5]。为反映新生儿领域最新进展，保持常规的先进性和权威性，年中华医学会儿科学分会新生儿学组对新生儿常频机械通气常规进行了修订和补充，对其解读如下。

一、持续气道正压(CPAP)

CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵入性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。

有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。特别是有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。tePas和Walther[6]将产房中例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气(NCPAP)，另一组先经面罩–气囊反复通气后再进行NCPAP，比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CPAP治疗，50%出生体重≤g的患儿早期接受NCPAP，即使未补充PS，也获得治疗成功[7]。年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用[5]。其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。但早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。但如产房中患儿心率没有上升到次/min，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP[8]。此外，CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗，通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率，因此，CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效[9]。RDS也是CPAP应用指征之一，但越来越注重早期预防的重要性，年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎龄30周不需要机械通气者)出生后均应使用CPAP，直到临床状态被进一步评估[4]。一旦发生RDS，CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案。近年来，气管插管–使用PS–拔管使用CPAP通气(INSURE)技术备受临床







































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