学习边缘不良型房间隔缺损介入治疗策略

先天性房间隔缺损介入治疗技术经过近二十年的发展，已经证明是治疗房间隔缺损的可靠方法之一。据估算，美国和中国产的镍钛合金封堵器已经治疗了30余万例房间隔缺损的患者。目前，我国每年接受介入治疗的房间隔缺损患者一万余例，成功率达到97%左右。其中导致介入治疗失败的常见原因是房间隔缺损过大，且边缘不良，或边缘组织软，以及术者操作技术欠缺。笔者在多年的临床实践中体会到，全面认识边缘不良型房间隔缺损的解剖并采用专门的操作技术可提高房间隔缺损介入治疗的成功率和减少并发症的发生率，并能适当拓展房间隔缺损介入治疗的适应证。本文简要介绍边缘不良型房间隔缺损介入治疗中遇到的问题及其处理策略。

1边缘不良房间隔缺损的定义

房间隔缺损与上下腔静脉，冠状静脉窦，二尖瓣及主动脉毗邻。根据房间隔缺损边缘的毗邻关系，房间隔的边缘可分为二尖瓣缘，上下腔静脉缘，冠状静脉窦缘和主动脉缘。也有将房间隔缺损边缘按不同方位可分为上下，前后，以及前上，后上，前下和后下。后上缘靠近上腔静脉口，后下缘靠近下腔静脉口，前下缘靠近二尖瓣，前上缘靠近主动脉（如图1）。如果房间隔缺损位于房间隔的正中央，其周围的一圈为度，缺损边缘不良可位于房间隔缺损一圈的任何部位。因房间隔缺损封堵器右房盘片和左房盘片的边缘分别为5mm和7mm。因此，房间隔缺损的边缘必须有足够的长度方能容纳镍钛合金双盘状房间隔缺损封堵器的置入。如边缘少于5mm或无边缘则可导致封堵失败或术后出现磨损（erosion）并发症。因此，从介入治疗角度考虑，房间隔缺损边缘少于5mm或无边缘被定义为边缘不良型房间隔缺损（atrialseptaldefectswithdeficientrim）。房间隔缺损的形状常常并不是正圆形，可以是不规则型，如椭圆形。故边缘不良可以占其度中的很少一部分，或占房间隔边缘的大部。而介入治疗在前者有可能成功，而后者则不宜介入治疗。既往的一些研究显示边缘不良型房间隔缺损占全部房间隔缺损的45%~60%，最常见的部位是主动脉的后缘，或房间隔前上缘。

图1房间隔缺损边缘分区示意图

2边缘不良型房间隔缺损介入治疗前的诊断与评估

边缘不良型房间隔缺损的诊断必须借助于影像学检查，如经胸超声心动图、经食道超声心动图、实时三维超声心动图以及CT检查等。超声心动图检查显示房间隔缺损边缘的长短和缺损大小主要反映在三个切面上，即心尖四腔心切面，主动脉短轴切面和剑下两房心切面。在三切面的每一切面上显示有两条边。在心尖四腔心切面上，靠心房顶部和近十字交叉处均可出现短边或无边，如近十字交叉处无边缘，则为原发孔型房间隔缺损，继发孔型房间隔缺损也可见到近十字交叉处短边缘。在主动脉短轴切面上，主动脉侧或对侧也可无边缘或短边缘，其中，主动脉侧无边缘更常见。剑下双房心切面上，主要反映房间隔缺损靠近上下腔的边缘长短状况。如靠近上腔静脉处无缘，常常合并肺静脉异位引流。因此，当发现上腔静脉无缘时，需要排除是否合并肺静脉异位引流。此外，由于房间隔缺损边缘菲薄，在经胸超声心动图上常可显示为假性回声缺失，而实际上缺损不大，且边缘良好。改用经食道超声心动图有助于鉴别是否为假性回声失落。右心系统的大小和超声多普勒显示的穿隔血流束的宽度也能间接和直接反映房间隔缺损的大小，如右心系统不大，需要特别注意排除是否为假性回声失落。

3边缘不良型房间隔缺损介入治疗中可能出现的问题

1.封堵器脱落

封堵器脱落主要见于房间隔缺损较大，边缘不良，以及封堵器选择偏小等情况。特别是上腔静脉边缘和下腔静脉边缘过短，以及主动脉对侧边缘不良均可并发封堵器脱落。因此对上述边缘不良型房间隔缺损，应慎重选择介入治疗，且介入术中需要反复行牵拉实验测试封堵器的稳定性。

2.主动脉磨损（erosion）

房间隔前上缘边缘不良，可并发封堵器接触的主动脉磨损和继发心包压塞。此外，应用过大的封堵器也可能是发生磨损的原因。从国内多中心资料分析，应用国内某些厂家产的封堵器，治疗数万例房间隔缺损患者，并未出现主动脉磨损的并发症。除了与边缘不良外，封堵器选择不当也可能与术后发生磨损有一定关系。主动脉磨损发生时间可见于早期和后期，国外学者年至年报道28例因房间隔缺损封堵器放置后并发磨损，其中67%发生在封堵器植入后72小时，磨损穿孔发生在左右心房的顶部和/或主动脉处（如图2）。后期发生磨损穿孔的时间难以预料，如国外最长发生在术后8年。磨损常常引起主动脉壁穿孔和心房壁穿孔，穿孔后出现心包压塞，重者危及患者生命，需要及时发现和采取积极有效的救治方法，如应用介入治疗技术封堵穿孔处，或外科手术治疗。

图2封堵器磨损引起主动脉至右心房瘘

3.介入治疗失败

边缘不良型房间隔缺损介入治疗中，若封堵器不能放置到位，或放置过程中，封堵器容易从左心房通过房间隔进入右心房，或封堵器卡在房间隔缺损处，即类似解纽扣现象。故该类房间隔缺损的介入治疗失败率较高。

4边缘不良型房间隔缺损介入治疗适应证的选择

张玉顺等报道应用国产封堵器可成功治疗前、后、下或上缘不足5mm的房间隔缺损。该研究入选了ASD伴有部分边缘缺乏或边缘5mm者例，全部封堵成功，除随访6个月中，2例有微量残余分流外，未出现其他并发症，提示边缘不良型房间隔缺损并不是房间隔缺损介入治疗的绝对禁忌症。国外文献介绍，主动脉后缘边缘不良会导致封堵器脱落和移位的危险性大大增加。根据笔者本人的经验，房间隔缺损超声检查的三切面上的六条边中，除了主动脉短轴切面上，主动脉侧的边缘不良依旧可以成功封堵外，其他五条边缘不良或无边，均可能导致封堵器植入后脱落或封堵器难以放置到位。

5边缘不良型房间隔缺损介入治疗中“解纽扣”现象的处理策略

房间隔缺损介入治疗中常常遇到在释放封堵器时，封堵器不能夹合在房间隔缺损的两侧，封堵器的部分左房盘面进入右心房，大部分封堵器结构却卡在房间隔缺损孔的中间，此类现象称为封堵器的“解纽扣”现象。常见于大的房间隔缺损，边缘短的房间隔缺损，以及边缘菲薄的房间隔缺损。由于封堵器不能准确到达理想的部位，需要反复调整封堵器的位置，导管，鞘管和封堵器在心房内操作次数较多，操作时间长，增加了血栓栓塞和心房壁穿孔的风险。认识此现象并掌握其处理方法对提高房间隔缺损介入治疗成功率和减低并发症发生率有重要的作用。

“解纽扣”现象的识别

“解纽扣”现象发生的主要原因是房间隔缺损的大小与封堵器直径大小不匹配，封堵器选择偏小时容易出现。此外，房间隔一侧边缘较短，或是软缘，特别是房间隔缺损的边缘菲薄，也是出现“解纽扣”现象的常见原因。当术中左房盘面释放后回撤封堵器时，封堵器的左心房盘的一部分脱入右心房内，使封堵器不是放置的房间隔缺损的两侧，而是卡在缺损的中间。超声检查显示封堵器在释放过程中封堵器的盘片与房间隔的方向成近90度夹角，类似“解纽扣”过程（图3）。通常以为是封堵器选择偏小所致，当更换较大的封堵器时同样出现此现象。可能的原因是房间隔缺损的边缘较薄，缺乏足够的支持作用所致。

1.解纽扣现象的影像特点

在正位透视下，封堵器呈工字形，牵拉有阻力。在左前45度加头向成角25度投照体位上，封堵器未能呈现与房间隔成平行位置的工字形（图4）。

图3“解纽扣“现象示意图

图4“解纽扣“现象的X线表现

2,解纽扣现象的超声特征

超声心动图在心尖四腔切面和剑下两房切面上封堵器卡在房间隔缺损处。主动脉短轴切面上，封堵器双盘未能张开，将主动脉“拥抱”（图5）。

图5“解纽扣”的超声心动图表现

处理方法

1.左心房内塑形技术

该处理策略的操作步骤是将输送鞘管放置在左心房内，先释放出左心房盘，轻轻推送封堵器，将其顶在心房壁上，固定鞘管继续推出封堵器直至封堵器的后部在输送鞘管内1cm~2cm左右时，迅速向右心房方向回拉输送鞘管和封堵器，封堵器快速回弹，夹在房间隔缺损的两侧。此方法在反复推送封堵器而出现“解纽扣”现象时，常常能奏效（图6）。

图6左心房内塑形法图示

2.肺静脉内释放法

此方法可应用于大多数边缘不良型房间隔缺损患者。释放封堵器时，首先将输送鞘放置在左或右上肺静脉内，封堵器送至鞘管的远端，不出鞘管，然后回撤输送鞘管释放出封堵器的左心房盘的一部分在肺静脉内，封堵器因受肺静脉的束缚，左心房的盘被压成长的葫芦状，然后继续回撤输送鞘管，在右心房内释放出封堵器的腰部和右心房盘，通过轻轻回拉和前推输送杆，使左心房盘回弹，两盘

夹在房间隔缺损的两侧。上述动作通常应一气呵成。需指出的是，在应用该技术时应注意不可将鞘管插得太深和太浅，若太深在释放封堵器时，封堵器的左心房盘片过多的在肺静脉内不易回弹，若太浅则封堵器的左心房盘在释放时易滑入左心房内。因此应把握适当的深度，一般以进入肺静脉内1.5cm左右（图7）。

图7右和左上肺静脉内释放法实例

当左上肺静脉法不能成功放置封堵器时，可选择右上肺静脉法。进入右上肺静脉的方法是将输送鞘管放置左心房内，逆钟向转动鞘管，或通过导管和导丝先进入右上肺静脉内再沿导引钢丝送入输送鞘管，后者操作比较安全。输送鞘管放置在右上肺静脉内后的操作过程同左上静脉法。封堵器的左心房盘和腰部在肺静脉内形成球形，当鞘管到达右心房时，快速释放出右心房盘，轻轻牵拉和前推封堵器，可见迅速弹跳，封堵器快速变形，夹在房间隔缺损的两侧。

3.应用Hausdorf输送鞘

该输送鞘管为一种特殊设计的长鞘（图8），目前有10F和12F两种规格，在其鞘管远端有双弯，两个后向弯曲有助于左心房盘与房间隔成角。在超声和X线指引下，如左心房盘开始放置位置不理想时，将封堵器收入鞘管内，逆钟向转动鞘管，将远端指下后的方向，再放出左心房盘，以保证其与房间隔平行。

图8Hausdorf输送鞘

4.导管辅助法

该方法的具体操作步骤是，当左心房盘放出后，再从房间隔缺损孔送入扩张管到达左心房，在释放封堵器时，顶住封堵器的前上部，以防止封堵器脱入右心房。一旦放出右心房盘，撤出辅助鞘管（图9）。

图9导管辅助法释放封堵器

5.球囊辅助技术

球囊辅助技术也可应用于大房间隔缺损的介入治疗。在封堵器释放过程中将充盈好的球囊放在房间隔缺损处，使大房间隔缺损相对变小，并起到支撑作用，以防止封堵器脱入右心房（图10）。

图10球囊辅助法释放封堵器实例及示意图

6.Judkins右冠导引导管辅助技术

一般应用于封堵器小于16mm者，封堵器预先装载在8FJudkin右冠导引导管内，再经放置在左心房内的输送鞘管送入封堵器和导引导管至输送鞘管的前端，将输送鞘管回撤至下腔静脉内，保证导引导管在左心房内，逆钟向转动导引导管，使左心房盘与房间隔平行，回拉至房间隔面，释放出腰部和右心房盘。目前此项技术仅应用于小儿房间隔缺损的患者。

7.可变弯鞘管的应用

国外这类鞘管已有应用，目前国内也已经生产出可变弯的输送鞘管，鞘管直径达14F，能满足房间隔缺损治疗的需要（图11）。

图11头端可弯鞘管示意图

8.鞘管前段制作斜面

为了让房间隔缺损封堵器的左心房盘面在释放时尽量与房间隔平行，减少“解纽扣”现象，不少医生在术中会将输送鞘管的头端切割，使其形成一个斜面，释放封堵器时，便可避免上述现象。

上述技术的应用提高了房间隔缺损介入治疗的成功率，尚未发生这些技术应用产生的并发症，提示正确应用这些技术是安全的。值得在临床实践中遇到困难时尝试。

结语

在对边缘不良型房间隔缺损行介入治疗的术前应甄别可以房缺的各个边缘情况，其中，上、下腔边缘不良型房缺不宜行介入治疗，前上缘不良型房缺可并发主动脉磨损，边缘不良型房缺常常出现解纽扣现象，应用辅助器械和掌握操作技巧可提高介入治疗的成功率。

专家简介

医院；心血管内科主任，主任医师，教授，硕士、博士研究生导师。中华医学会第七届心血管分会委员，上海心血管内科专业委员会委员，全军医学科学技术委员会心血管内科专业委员会常委，全军先心病专业组组长。担任第二军医大学学报编委，《中国介入心脏病学杂志》《介入放射学杂志》编委。

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