如何初步筛查肺动脉高压

一、肺动脉高压的症状

肺动脉高压本身症状是非特异的，轻度肺动脉高压可无症状，随病情发展可有以下表现：

(1)劳力性呼吸困难：由于肺血管顺应性下降，心输出量不能随运动而增加，体力活动后呼吸困难往往是肺动脉高压的最早期症状。

(2)乏力：因心输出量下降，组织缺氧的结果。

(3)晕厥：脑组织供血突然减少所致，常见于运动后或突然起立时，也可因大栓子堵塞肺动脉，肺小动脉突然痉挛或心律失常引起。

(4)心绞痛或胸痛：因右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供血不足。胸痛也可能因肺动脉主干或主分支血管瘤样扩张所致。

(5)咯血：肺动脉高压可引起肺毛细血管起始部微血管瘤破裂而咯血。

(6)声音嘶哑：肺动脉扩张压迫喉返神经所致。

二、肺动脉高压的体征

肺动脉高压早期常无明显自觉症状，有时虽然肺动脉高压已引起右心室肥厚及慢性高压性肺源性心脏病，但症状并不一定显著，而多在20～40岁间才逐渐出现气急、乏力、呼吸困难或有咯血、心悸、声音嘶哑等症状。由于心排血量降低，可有四肢寒冷、脉搏细小、周围性紫绀、心绞痛、晕厥等，紫绀在早期常不严重，但在有右至左分流的情况下却可出现显著的紫绀。当肺动脉压明显升高引起右心房扩大，右心衰竭时可出现以下体征：颈静脉a波明显，肺动脉瓣区搏动增强，右心室抬举性搏动，肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音，三尖瓣区收缩期反流性杂音，右心室性第3、4心音，右心衰竭后可出现颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。严重肺动脉高压，心输出量降低者脉搏弱和血压偏低。

三、一般辅助检查

（一）心电图

心电图在肺动脉高压患者的表现缺乏特异性，但ECG可以了解右心增大等。肺动脉高压患者的心电图改变常表现为：

（1）电轴右偏。

（2）Ⅰ导联出现S波，典型有SIQIIITIII表现（Ⅰ导联见宽大的S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）。

（3）右心室高电压。

（4）右胸前导联出现ST段压低、T波低平或倒置。

（二）胸片

胸部X线也是常规检查，肺动脉高压患者胸部X线检查征象可能有一下表现：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏-“截断现象”；右心房和右心室扩大。胸部X线能帮助诊断肺动脉高压，但不能仅根据胸片来诊断肺动脉高压。胸片检查还助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。胸部X线检查对于中、重度的肺动脉高压患者有更高的诊断价值。值得一提的是胸部X线正常并不能排除肺动脉高压。

（三）多普勒超声心动图

多普勒超声心动图是临床应用最广、操作最简便的无创影像诊断技术。它既可检测心脏的结构和功能，又可估测肺动脉压，因此是最常用的筛查肺动脉高压检查手段。

心脏超声估测肺动脉压力最常用的方法是三尖瓣返流压差法。根据物理原理，三尖瓣（右房和右室间的瓣膜）的反流速度与其压差有一定的关系（压差=4×反流速度2）。在没有肺动脉狭窄或右心流出道狭窄的情况下，肺动脉收缩压等于右房室压差加右房压（肺动脉收缩压=右心房压+4×三尖瓣反流速度2）。右心房的压力一般为0-5mmHg，也可根据下腔静脉直径与吸气时的内径变化来评估测右房压力。

根据指南，如心脏超声检查三尖瓣反流流速大于3.4m/s（估测肺动脉该收缩压为50mmHg），要高度考虑存在肺动脉高压。如果三尖瓣反流流速小于2.8m/s（估测肺动脉该收缩压为35mmHg），基本上不考虑肺动脉高压。

另外，心脏超声的优势是它可以排除先天性心脏病及二尖瓣狭窄等可引起肺动脉高压的常见疾病，还可以评估病情、预后与对治疗的反应。通过观察右心扩张程度、主肺动脉直径、室间隔运动、左右心室射血分数变化、三尖瓣瓣环收缩期位移等来评估病情及预后，并可在随诊时反复测量上述指标判断治疗效果。

右心导管才是确诊肺动脉高压的“金标准”。