三尖瓣反流（TR）概述
三尖瓣（Tricuspidvalve，TV）也称为右房室瓣，由前瓣、后瓣与隔瓣组成。三尖瓣疾病相对少见，多为继发性，起病较为隐匿，往往夹杂在其他心脏疾病中，容易被忽略，故三尖瓣也被称之为“被遗忘的瓣膜”（Forgottenvalve）。然而，三尖瓣疾病并非没有临床意义，并非对人体没有影响，而是因为既往治疗手段较为有限，效果欠佳而未被重视。三尖瓣反流（TR）实际上也是较常见的心脏疾病。严重的TR可以导致心排量的下降以及体循环淤血，使得患者生活质量明显下降，并影响患者寿命。TR以功能性TR（FunctionalTricuspidRegurgitation，FTR）多见，占所有TR的80%-85%。TR的具体病因包括左心瓣膜术后复发TR、起搏器术后TR、肺动脉高压或扩心引起的继发性TR等等。在前两者中，TR是患者病理生理及临床症状的始动因素，而在后者中，TR只是继发性临床表现，所以TR以前二者最具代表性，这两者也是三尖瓣修复研究重点对象。国内缺少TR相关流行病学数据。医院一项14万例病人超声数据库分析，轻（+）、中（++）、重度TR（3+/4+）检出率分别为2.96%、2.22%及1.39%，重度TR患者5年生存率为77%。
TR传统治疗
外科手术是目前TR最主要治疗手段，但其具有创伤大、并发症多、死亡率高等缺陷。就外科手术而言，目前更倾向于选择三尖瓣修补术（Ⅰ类推荐，B级证据），其次选择三尖瓣置换术或瓣环成形术（ⅡA类推荐，C级证据）。严重的三尖瓣反流往往是心肌疾病恶化的标志，并且很多是心脏手术后再发的三尖瓣反流患者，因此，很多情况下，外科三尖瓣手术风险很高，院内病死率最高可达37%。此外，外科三尖瓣修复术效果往往欠佳，目前指南多不推荐对单纯继发性三尖瓣反流进行外科手术（尤其是左心或右心功能较差，或者有肺动脉高压者），但推荐在合并左心瓣膜疾病时同期行三尖瓣修复。因此，对于左心瓣膜术后复发TR、心脏心衰引起的TR，由于外科瓣膜修复术风险极高且效果欠佳，这些病人只能接受保守内科手术。内科药物治疗（利尿为主）能部分缓解患者的症状，但到晚期药物效果往往欠佳。因此，临床亟需研发出创伤小、效果好的治疗手段。目前，经导管三尖瓣治疗已成为最有希望解决以上临床问题的热门方向。
经导管三尖瓣修复
1.Mitraclip系统
Mitraclip系统是最初为治疗功能性二尖瓣反流而设计，现在也适用于治疗FTR。采用经颈静脉途径，对中心重度TR的患者，先将第一个夹子夹在靠近反流中心的前叶和隔叶的联合处，以便于第二个夹子放置，夹子放置后可接受的平均TV梯度为3mmHg。一项最新研究中（Circulation.;(19):-.），纳入64例不适合外科手术的严重TR患者。97%患者患者成功植入Mitraclip。术后30天，91%的患者TR减少1级以上（平均返流量减少55%）。围手术期无并发症发生。患者的NYHA心功能分级及6分钟步行试验明显改善。该研究显示，Mitraclip治疗TR是安全可行的。
2.Mitralign系统
Mitralign系统模拟Kay外科手术，经颈静脉途径，在瓣环内植入两个垫片，通过锁定装置将2两个垫片收紧，使TV前后叶隆起来，折叠三尖瓣隔瓣瓣环，导致TV双瓣化。SCOUT试验（JAmCollCardiol.;69(14):-）研究入选15例TR患者，30天手术成功率80%，未发生并发症。30天随访显示该系统装置是安全的，且能成功缩小TV环形面积，减少反流量（减少37%），改善左心室射血分数。该研究显示Mitralign系统治疗TR是安全可行的。
3.TriCinch系统
TriCinch系统的原理是：在TV环靠近前后叶联合处放置锚定装置，在下腔静脉（inferiorvenacava，IVA）放置自扩张支架中，再将连接锚定装置于支架紧连，保持TV环上的张力。将条带拉向IVA时，锚定装置缩短前后瓣环的距离，减小间隔叶面积，重塑前后叶结构。目前已完成部分病例，尚无关于此系统的临床文章发表，PREVENT试验（TriCinch系统经皮治疗TR）目前在进行中。
△TriCinch
4.FORMA系统
FORMA修复系统旨在保留瓣叶的接合，此手术从左锁骨下静脉进入，使用在锁骨下静脉和右心室壁内锚定装置，将一圆柱状隔离装置固定。该隔离装置位于三尖瓣瓣口，当TV闭合时，隔离装置可与瓣叶的接合表面，堵住反流口，从而减少反流量。共入选30例患者，1例患者放弃手术，2例患者出现心脏穿孔而转外科手术（其中1例死亡），1例患者器械脱落，1例患者因感染移除器械，最终25例患者进入最后分析。30天结果分析TR明显减少（减少49%），患者的NYHA心功能分级及6分钟步行试验明显提高。该实验显示FORMA治疗TR可行的，但其长期效果及副作用需要进一步观察，例如，瓣环是否进一步扩张导致手术失效，是否造成瓣膜损伤，血栓问题如何？
5.Cardioband
Cardioband器械(ValtechCardio,OrYehuda,Israel)是一种用来治疗二尖瓣反流的瓣膜成形环。通过静脉路入，穿刺房间隔从左心房达二尖瓣瓣环，其环缩比例可达25-30%。目前也被尝试用来治疗TR，并显示了可行性。TRI-REPAIR研究纳入30例TR患者，器械成功植入率%，围手术期死亡2例与器械无直接相关。30天随访，三尖瓣反流面积减少达50%，患者的NYHA心功能分级及6分钟步行试验明显提高。该研究显示，Cardioband治疗TR是安全可行，前景良好。
经导管三尖瓣置换
1.异位（腔静脉）带瓣膜支架
TR的患者在心脏收缩期时血液会反流到右心房继而涌回腔静脉，导致体循环血液瘀滞及心排量下降；而在腔静脉置入带瓣膜支架后，血液只反流到右心房，由于右心房体积有限，右心房压力会迅速上升，阻止血液进一步反流从而减少反流量，增加了心每搏量，同时血液不返回腔静脉，体循环淤血会减少。该种方法有相对既往“原位三尖瓣置换”置换具有一些明显优势：首先是技术操作相对简单，只需把带瓣膜支架放置在腔静脉即可；其次是，由于腔静脉较长且顺应性低，带瓣膜支架固定性较好；最后，由于腔静脉在心脏外围，带瓣膜支架压迫、影响心脏组织结构的风险性较低。年，LautenA等]第一次做动物实验，将带瓣膜支架分别置于上腔静脉（superiorvenacava，SVA）和IVA靠近右心房的位置，间接替代TV，使腔静脉压力下降。由于TR对患者的影响主要由下肢静脉充血引起，LautenA等年提出单瓣植入IVA，并首次在人体上成功进行IVA三尖瓣植入术，此手术可立即消除IVA反流。目前，单中心HOVER试验（经导管在IVA植入Edwards-SapienXT瓣膜治疗三尖瓣反流），用于治疗重度TR无法手术或手术风险高的充血性肝病患者，此试验目前在测试短期安全（30天）和中长期疗效（6个月和1年）。异位瓣膜置换虽然减少静脉反流，但是无法改善右心室和右心房持续性超负荷；此外，由于血液不能回流腔静脉右心房收缩压可能升高，该方法可能使得右心房扩大持续加重，需要长期随访评估手术的长期预后以及潜在的有害影响。笔者认为该方法较不生理，在目前多种介入治疗研发技术中缺乏竞争力。
2.经导管三尖瓣原位植入
Boudjemline等人研发了双盘面为骨架（类似Amplazter封堵器）的带瓣膜支架，并于年在7只母羊身上进行了试验，该实验研究证实了通过导管在三尖瓣的位置置入以的初步可行性（JAmCollCardiol,,46(2):-.）。BoudjemlineY同时提出此类器械设计面临着巨大挑战。第一，TV环直径较大，设计置换瓣膜难度较大；第二，TV解剖结构模糊，影像学成像和定位不准确；第三，TV处血流压力和速度偏低，有利于生物瓣膜血栓沉积；第四，TV瓣膜不易固定，支架材料的耐久性有限，且易形成瓣周漏。目前关于经皮三尖瓣原味置换的临床案例较少，均为生物瓣置换术后或者人工瓣环术后患者，植入生物瓣或瓣环为介入瓣膜植入起到固定作用，该手术并非真正意义的经导管三尖瓣置换手术。目前还未见真正意义的经导管三尖瓣置换临床手术的成功报道。全球数款介入性三尖瓣瓣膜正在研发中。医院徐志云主任团队与宁波健世生物科技有限公司共同合作研发设计的LuX-Valve经导管人工三尖瓣已取得动物实验成功。
本期策划：沈雳余锂镭靳志涛
图文作者：杨力凡潘文志周达新
后期制作：张倩倩黄朔阳朱梦悦
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