讲座沈节艳肺动脉高压治疗管理

近日，由国家心血管病中心主办，中国医学科医院、保定市长征心肺血管病研究所承办的第八届“长征之路”全国血管医学大会上，来自于上海交医院心内科的沈节艳教授做了题为“肺动脉高压（PAH）治疗管理”的精彩报告，内容如下。

肺动脉高压是一种复杂的、进行性的、目前尚无法治愈的心肺血管疾病，通常累及右心功能，临床预后较差。PAH治疗从最初的无药可用，患者平均生存时间在2.8年到目前靶向药物的研发上市，经历了20余年的努力，患者生存率大大提高。

目前对肺动脉高压患者的治疗管理包括一般支持治疗，循证医学为依据的靶向药物治疗，维护右心功能为目标的联合治疗和重症肺动脉高压的识别及管理等四个方面来进行，以达到改善心功能，提高生活质量，延长患者生存时间的目的。沈节艳教授分别就以上四个方面作了进一步详细阐释。

PAH一般治疗和支持治疗

目前，肺动脉高压的临床分类分为五种，不同分类往往决定治疗策略的不同。

第一大类包括特发性、遗传性、结缔组织病、先天分流性、门脉高压性和HIV感染等相关的PAH,可适用于靶向药物治疗。第二大类左心病变所致肺高压以治疗左心为主，第三大类肺部疾病或低氧所致肺动脉高压以治疗肺部疾病为主；第四大类慢性血栓栓塞性肺动脉高压，根据栓塞部位可行肺动脉内膜剥脱术、靶向药物治疗和介入治疗。第五大类肺高压则多半是机制未明或多因素所致，尚未有大型临床研究给予循证医学支持。

根据第五届世界肺动脉高压会议、欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会制定的PAH的基础治疗流程中，包括利尿、持续长期吸氧、抗凝（适用于特发性、遗传性、减肥药所致肺高压）、强心、纠正贫血的支持治疗，和避免怀孕、心理疏导、预防流感和肺炎、监管下锻炼、手术硬膜外麻醉、避免剧烈运动等一般治疗；用于特发性、可遗传性和药物相关性肺动脉高压。急性血管扩张试验阳性可以使用CCB类药物，但要定期复查急性血管扩张试验，持续阳性才能继续使用CCB类药物。

循证医学为依据的靶向药物治疗

靶向药物治疗主要作用在肺血管上的三条通路，他们分别是内皮素受体拮抗剂、一氧化氮途径的磷酸二酯酶5型抑制剂和鸟甘酸环化酶激动剂，和前列环素途径药物。

在已经上市的这三类靶向药物治疗中，各个RCT研究都不同程度地证明了应用靶向药物改善患者生存率，延缓治疗和恶化事件的终点。

其中SERAPHIN研究中，应用双重内皮素受体拮抗剂马西生坦，以疾病加重和死亡联合终点事件为初级终点，研究发现马西生坦3mg，10mg和安慰剂组对比初级终点事件发生有统计学意义。

PATENT-1研究中可溶性鸟苷酸环化酶激动剂利奥西呱和安慰剂组对比12周6MWD有明显改善。

GRIPHON研究中前列环素IP受体激动剂Selexipag与安慰剂组对照36个月发生恶化和死亡事件显著差异。

马西生坦、利奥西呱和Selexipag分别于年和年新近被批准用于PAH心功能II-III级患者，与原有的波生坦、安立生坦、西地那非、他达拉非等，同属于单药治疗I类推荐。

维护右心功能为目标的联合治疗

多项研究证明肺动脉高压患者的预后与右心功能有关，于是ESC/ERS和5th-WSPH都提出针对右心功能评估下的联合治疗，ESC/ERS指南推荐PAH治疗需达标。

首先是年FoxBD等一项荟萃分析提出联合治疗与单药治疗中6MWD的显著差异，继年STEP-1，年PACES研究，年TRIUMPH-1研究等之后，年PDEi5基础上合用马西生坦，ERA基础上合用利奥西呱，还有年ERA/PDEi5基础上合用Selexipag都证实序贯联合治疗的价值；

同时报道的AMBlTlON研究，是一项随机、多中心、双盲，安慰剂对照研究，研究结果揭示安立生坦加他达拉菲的初始联合治疗优于安立生坦或他达拉非单药治疗，于是年ESC/ERS制定肺动脉高压靶向药物治疗指南，初始联合治疗的合理性在于PAH高死亡率和任何恶性疾病或心衰都需要多管齐下，指南建议对心功能分级为Ⅱ-Ⅲ级患者初始单药或初始联合使用靶向药物治疗，对心功能IV级患者则建议初始联合应用静脉前列环素。初始治疗疗效不佳者进一步双药或三药序贯联合治疗，以改善肺高压患者预后。

PAH右心衰征包括：SBP90mmHg，或短期内下降40mmHg，HR次/分，中心静脉氧饱和度60%，乳酸盐升高，尿量减少甚至无尿，反复晕厥。

对于PAH右心衰的管理包括：ICU监测（HR、BP、SaO2%）；治疗诱发因素：贫血、心律失常、感染、合并症等；维持水平衡（静脉利尿、监测CVP）；减轻右心后负荷（除原有靶向药物外，加用胃肠外前列环素抑制剂）；改善CO，正性肌力药（左西孟坦、多巴胺）；维持体循环压。

总之，随着近20年靶向药物的一一上市，肺高压患者的治疗有了突破性进展，伴随患者生存时间的延长，重症肺动脉高压的识别和右心衰管理凸显重要。在原有治疗下稳定的患者，突然出现血压下降、心率加快、氧饱和度下降、乳酸盐增高、尿量减少甚或无尿、反复晕厥等，提示病情恶化右心衰出现。

此时，除纠正诱因、维持水平衡外，可选用静脉靶向药物，如曲前列尼尔，和加用正性肌力药，如多巴胺和左昔孟旦等，顽固性者可选择ECMO或房间隔造瘘（BAS）术过渡到心肺移植是目前治疗肺高压最后的选择。

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