肺动脉导管在妊娠合并肺动脉高压患者围产期

本文原载于中华内科杂志,,54(09)

妊娠合并肺动脉高压(PH)患者对妊娠及分娩期间血流动力学变化的耐受性通常较差，病死率较高。肺动脉导管(PAC)在PH患者围产期的应用目前仍存争议。现分析我科收治的妊娠合并PH行终止妊娠手术患者的临床资料，比较留置与未留置PAC患者的临床特征及转归等，为PAC指导妊娠合并PH患者剖宫手术围术期循环管理提供依据。

对象与方法

一、研究对象

1．–年我院综合外科ICU收治的PH孕产妇患者。入选标准：肺动脉收缩压(sPAP)≥60mmHg(1mmHg＝0.kPa)的中、重度PH，原发疾病为先天性心脏病(CHD)、风湿性心脏病、特发性肺动脉高压(iPAH)及扩张型心肌病的孕产妇。原发疾病的诊断均符合相应的诊断标准，并由院内多学科专家组联合会诊后确诊。排除标准：其他原因引起的PH，临床资料不完整的PH孕产妇，sPAP60mmHg者。

2．PH诊断标准：超声心动图测量三尖瓣反流速度3.4m/s，且sPAP50mmHg[1]。肺动脉高压危象诊断标准：肺动脉压(PAP)急性升高，sPAP/体循环收缩压0.8，伴低氧血症和右心室功能衰竭。

3．本研究经我院医学伦理委员会批准(IRBNo.005X)。

二、方法

所有患者入院后医嘱卧床、吸氧，病情严重者产前使用降肺动脉压药物等治疗。完善检查后经专家组会诊决定终止妊娠(剖宫取胎术、剖宫产术)时机。术中放置桡动脉管及颈内静脉管。对临床症状较重、多项指标异常，产前专家组评估有可能发生围产期风险的高危患者，术中放置PAC进行持续PAP监测。术后返回综合外科ICU继续监测PAP3～7d，同时进行有创血压、中心静脉压(CVP)及脉搏血氧饱和度(SpO2)持续监测，定期进行动脉血气及心脏超声检查，根据血流动力学指标、动脉血氧饱和度(SaO2)变化、心脏超声结果及患者病情状况及时调整相应降肺动脉压药、正性肌力药、血管活性药及维持液体平衡等治疗。记录患者基本情况[年龄、孕龄、孕产史、原发病、WHO心功能分级[1]、心脏超声检查(三尖瓣反流速度、sPAP)、麻醉与手术方式、PAP参数、治疗、围术期并发症、住ICU时间、术后住院时间及总住院时间与费用、结局及新生儿情况]，比较留置PAC组与未留置PAC组的临床资料。

三、统计学方法

采用SPSS统计软件进行数据库建立和统计分析。正态计量资料以均数±标准差表示，用非成对t检验比较两组变量的差异，非正态计量资料以M(QR)表示，用Mann-Whitney检验比较两组变量的差异。计数资料采用频数(百分比)表示，差异采用Fishers确切检验或χ2检验。用Bland-Altman检验超声测量sPAP与PAC测量PAP的相关性。P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．两组患者一般资料：

例PH孕产妇入选本研究，年龄(25.9±4.8)岁，孕龄(28.5±9.3)周。55例患者术中留置PAC，63例患者未留置PAC。留置PAC患者iPAH比例较未留置者高(P0.01)。72例孕龄≥28周患者经剖宫产手术终止妊娠；31例孕龄13～28周患者经剖宫取胎手术终止妊娠；14例孕龄13周患者人工流产手术终止妊娠，未留置PAC患者多于留置PAC患者(P0.05)。留置PAC患者采用连续硬膜外麻醉的比例高于未留置PAC患者，而静脉麻醉的比例低于后者(表1)。1例孕31周的患者入院后即开始心肺复苏抢救，最终死亡，未留置PAC和行剖宫产术。

2．留置与未留置PAC患者的PH：

术前超声心动图测量sPAP，留置PAC患者为(.0±24.1)mmHg，未留置PAC患者为(96.4±27.3)mmHg，差异无统计学意义(P＝0.)。留置PAC患者2～72h的平均PAP为(63.2±22.7)mmHg，其中生存者平均PAP为(61.2±23.8)mmHg，死亡者平均PAP为(71.5±14.8)mmHg，差异有统计学意义(P0.)，见图1，36h内生存者平均PAP低于死亡者。

图1

留置肺动脉导管患者术后2～72h生存者与死亡者平均肺动脉压(mPAP)

3．超声心动图测量PAP与PAC测量PAP的比较：

见图2，两种方法测定值差值波动在–38.4～49.5mmHg，平均5.5mmHg，当PAC测定PAPmmHg时，PAP值越高，超声心动图测量sPAP值与PAC测量PAP值负向差距越大；当PAC测定PAPmmHg时，PAP值越低，超声心动图测量sPAP值与PAC测量PAP值正向差距越大。

图2

超声心动图测量肺动脉收缩压(sPAP)与肺动脉导管(PAC)测量肺动脉压(PAP)的相关性

4．留置与未留置PAC患者围手术期药物治疗：

留置PAC患者去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、西地那非、前列地尔、伊洛前列素的使用比例明显高于未留置PAC患者，留置PAC患者术后应用低分子肝素也明显多于未留置PAC患者(表2)。

5．留置与未留置PAC患者围产期并发症：

留置PAC患者围产期并发症发生率为34.5%(19/55)，其中PAC导管相关并发症为7.3%(4/55)，包括导管相关性感染确诊1例及疑似2例、导管留置期间发生一过性室性早搏(1例)。未留置PAC患者，2例出现可疑肺动脉高压危象，其余患者未出现明显并发症(表3)。留置PAC患者无1例因PAC相关并发症死亡。

6．预后：

例PH孕产妇死亡11例，病死率为9.3%。死亡原因：1例产后13d死于心脏骤停；10例围产期发生肺动脉高压危象并发全心衰竭[1例产前死亡，9例死于产后12h～17d(中位时间3d)]。留置PAC患者死亡9例，病死率为16.4%，高于未留置PAC患者(3.2%)，差异有统计学意义(P0.05)。留置PAC患者术后ICU停留时间、术后住院时间明显长于未留置PAC患者，其住院费用也显著高于未留置PAC患者(表4)。

7．留置与未留置PAC患者的新生儿预后：

留置与未留置PAC患者孕龄≥28周孕产妇，胎儿均经剖宫产娩出并转入新生儿ICU，无新生儿死亡。留置PAC患者新生儿体重≥g者仅占16.7%，未留置PAC患者占52.8%，差异有统计学意义(P0.01)。孕周37周与孕周≥37周的比例、新生儿1分钟Apgar评分比例两者差异无统计学意义(表5)。早产与流产，留置PAC患者44例(80.0%，44/55)，未留置PAC患者45例(71.4%，45/63)，差异无统计学意义(P＝0.)；足月产(孕周≥37周)，留置PAC患者11例(20.0%，11/55)，未留置PAC患者17例(27.0%，17/63)，差异无统计学意义(P＝0.)。

讨论

妊娠合并PH病死率可高达30%～56%[2,3]，近年来随着PH治疗水平的提高及多学科的参与，妊娠合并PH的病死率降至11%～33%[4,5,6,7,8]。本研究显示，妊娠合并PH病死率为9.3%，低于既往文献报道。留置PAC患者术后72h内监测PAP，36h内生存者PAP低于死亡者，说明PAP虽不是患者死亡的独立危险因素，但与患者预后可能相关，48h后死亡者PAP低于生存者，可能与死亡者体循环压后期降低明显，导致PAP同步降低有关。分析本组病死率较低的原因我们认为，对产前评估为高危患者留置了PAC，随时发现患者PAP的变化，结合患者临床状态、心率、血压及相应血气指标、心脏超声等，准确判断患者是否发生了肺动脉高压危象及心力衰竭的可能性，及时进行药物干预及剂量调整，从而使患者产后PAP稳定，降低病死率。而留置PAC患者的病死率高于未留置PAC患者，与患者病情重、产后发生肺动脉高压危象、猝死的比例较高有关。另外，留置PAC患者术后ICU停留时间、术后住院时间长于未留置PAC患者，考虑与患者病情较重、并发症多且使用了PAC有关。留置PAC患者的低体重儿与极低体重儿的比例较高，与患者病情重、终止妊娠时孕龄偏小有关。本研究结果提示，当PAC测量sPAP超过一定程度时，超声心动测量sPAP倾向于低估患者实际PAP；而当PAC测量PAP低于一定程度时，则超声心动测量sPAP倾向于高估患者PAP。进一步证实在临床工作中PAC在PAP监测中的地位PAC。

治疗PH的药物在降低PAP的同时亦对患者的体循环压产生一定影响[9,10]，因此术后常会应用正性肌力药和血管活性药物[11,12]。从本研究结果看到，留置PAC患者使用正性肌力药、血管活性药及降PAP药的比例明显高于未留置PAC患者，认为与连续PAC及有创血压监测有关，临床医生可以直观了解患者PAP及体循环压，为药物应用提供了直接的参考依据，方便药物的选用及剂量调节，使得医生在使用这些药物时更加积极有效。需要注意的是，PAC监测对CHD患者的应用有一定局限性，由于存在心腔内分流，除PAP外，心排血量、右室舒张末期内径、体循环阻力、肺循环阻力等血流动力学参数亦存在偏差。另外，受应激状态等因素的影响，PAP可能会出现可逆性升高，治疗中应注意及时处理各种影响因素，而非单纯调整降PAP药物的剂量。

目前，PAC在围手术期的应用仍存争议，主要与导管相关并发症有关[8,13]。本研究显示，PAC相关并发症发生率为7.3%，主要为导管相关感染(发生率为5.5%)，此外，留置期间一过性室性早搏发生率为1.8%。因此，留置PAC有发生导管相关感染及心律失常的潜在风险，操作上应选择熟练、有经验的医师进行，同时严格执行无菌操作。另外，置管时间不宜过长，患者病情稳定后要及时拔除，以减少导管相关并发症的发生。

本研究的局限性在于病例数较少，尤其是死亡患者数量少，PAP个体间差异较大，比较生存者与死亡者的血流动力学参数较为困难。

综上所述，PH患者选择妊娠将有较高的死亡风险，因此应严格限制重度PH女性妊娠，对已妊娠并存在较大风险的患者，应及时终止妊娠。此类患者的围产期处理需要多学科合作。尽管目前认为留置PAC并不能改善妊娠合并PH患者的长期预后，但我们的经验倾向于产前评估有较高围产期风险的中、重度PH患者，术中、术后留置PAC有利于持续监测PAP等血流动力学指标，并指导药物治疗，控制PAP，可改善患者住院期间的治疗结局。

（参考文献：略）

本文编辑：胡朝晖

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