引言
室间隔缺损(ventricularseptaldefect,VSD)是最常见的先天性心脏缺陷之一(仅次于二叶式主动脉瓣畸形)，但只占成人先天性心脏缺损的10%，因为许多VSD会自发闭合[1,2]。VSD的大小和部位各异，可以是单个或多个缺损。VSD可为孤立性缺损，也可为复杂性先天性心脏缺陷的表现。VSD的临床表现不一，有时较难治疗，具体取决于其大小、生理状况和并发症，如肺高压(pulmonaryhypertension,PH)、主动脉瓣关闭不全(aorticregurgitation,AR)。本文重点介绍成人孤立性先天性VSD的预后和治疗。
VSD也可为获得性疾病，例如，可为急性心肌梗死、外科主动脉瓣置换术[3,4]、经导管主动脉瓣植入术、肥厚型心肌病间隔切开术后的并发症，也可由生物人工二尖瓣支架梁侵蚀导致[5]，或由应激性(章鱼壶)心肌病导致[4]。
VSD分类
解剖类型—VSD分为5种解剖类型：
●漏斗部VSD(1型，也称嵴上型、动脉干下型、肺动脉瓣下型、圆锥隔型或双动脉下型VSD)，缺损部位在室上嵴前上方、主动脉瓣和肺动脉瓣下方。因此主动脉瓣右冠瓣(有时为左冠瓣)失去支撑脱垂进入VSD，导致可能呈进行性的AR[6]，偶尔会引起主动脉窦扩张[7,8]。
●膜部VSD(2型，又称为圆锥隔心室型)，缺损位于室间隔膜部，是最常见的VSD类型。缺损可能延伸至肌部室间隔，称为膜周部(或膜旁型)VSD。
●流入道VSD(3型，又称为房室管型)，为流入道间隔缺损，位于二尖瓣和三尖瓣以下。
●肌部VSD(4型)，缺损周边均为肌性组织，位于小梁隔膜内。
●最不常见的原发性VSD是房室通道型VSD或Gerbode缺损，是分隔左心室与右心房的膜部间隔缺损，导致左心室向右心房分流。
临床表现
成人孤立性残余VSD包括以下临床和血流动力学类型。在VSD患者中，分流的大小和方向取决于缺损大小和肺/体循环血管阻力之比。
●小型限制性VSD可引起较小的左向右分流，肺/体血流比(Qp:Qs)1.5:1。一般没有左室容量超负荷或PH。
●中度VSD也称中度限制性VSD，缺损通常介于主动脉瓣环直径的25%-75%，导致肺动脉、左心房和左心室轻至中度容量超负荷。常有不同程度的PH。
●大型非限制性VSD(缺损直径≥主动脉瓣环直径的75%)可引起早期大量左向右分流，一般在1岁以内关闭。如果不及时纠正，持续分流会导致肺血管阻塞性病变和PH进行性加重。右心室压力可达到体循环水平或高于体循环水平，导致分流逆转为右向左，引起低氧血症和紫绀，该现象称为艾森曼格综合征[10]。
●某些既往闭合VSD的成人仍有残余缺损，但可能无血流动力学影响，如上文所述，具体取决于缺损大小和肺/体循环血管阻力之比。
临床病程和预后孤立性VSD的临床病程和预后取决于缺损的类型和大小，以及相关血流动力学异常。VSD在出生后最初几年通常会缩小或自发闭合。持续存在较小VSD的并发症风险较低。持续存在较大VSD的并发症风险较大。
VSD患者生存率差异很大：心室功能和肺动脉压正常的孤立性小型限制性VSD患者生存率非常高，而出现艾森曼格复合病患者的生存率较差[11-13]。在NHS-2研究中(SecondNaturalHistoryStudy)，对例接受药物和外科手术治疗的VSD患者(多为儿童，缺损有大有小)随访超过15年，估计20年总生存率为87%[11]。VSD患者最常报道的死因是心力衰竭(heartfailure,HF)和猝死，其次是肺栓塞、心肌梗死和心内膜炎。
自发闭合—大多数小型VSD在儿童期闭合，大缺损有变小的倾向；成人中VSD自发闭合率较低(例如，平均随访13年，成人VSD闭合率为10%[14])。自发闭合多发生于肌部和膜部缺损，但一般不发生于流入道或漏斗部缺损。闭合由缺损周围的肌肉生长，构成边界的增生性纤维组织向内生长所致，膜部缺损则由附着在缺损边缘的三尖瓣隔叶闭合，可能呈室壁瘤样外观。
自发闭合的VSD预后通常非常好。这些患者不再有发生PH和心内膜炎的风险。但通过三尖瓣隔叶覆盖闭合膜部缺损可能导致三尖瓣关闭不全[15]。自发闭合VSD患者仍有发生主动脉窦瘤(偶尔破裂)、双腔右心室(double-chamberedrightventricle,DCRV)和心脏传导阻滞的风险[16,17]。
持续性VSD—持续到成年期的VSD可能为小型、中度限制性或大型。
●小型VSD–小型持续性VSD且肺动脉压正常的成人一般无需干预，预后非常好，但仍有发生心内膜炎、DCRV或AR的风险，如下列研究所示：
?一项研究纳入了例存在小型未手术VSD的患者(平均年龄29岁)，平均随访13年间，47%无并发症。心内膜炎和AR的发生率分别为11%和20%。年龄相关心律失常发生率为8.5%，最常见的是房颤[14]。
?一项纳入例小型VSD患者的研究报道，平均随访7年间，需行闭合术的患者占比不到1%[12]。
?一项纳入例孤立性小型VSD患者的研究报告了晚期结局[18]。绝大多数患者(97%)为纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能Ⅰ级，无死亡报道；但到最后一次随访，中位年龄为34岁时，心内膜炎发生率为10%。随访期间，11%的患者接受了VSD相关并发症的手术，包括DCRV(17例)、心内膜炎(6例)、左心室扩大(2例)和AR(1例)。
?一项研究发现，小型VSD患者(Qp:Qs1.5)的最大耗氧量(功能性有氧能力)低于对照者[19]。
应注意，尽管上文提及此类患者有心内膜炎风险，但未修复的非紫绀型VSD不是抗生素预防治疗心内膜炎的指征，见下文。
●中型或大型VSD–存在中型或大型VSD的成人有发生进行性肺血管疾病的风险，这可能导致不可逆重度PH伴分流逆转，随后发生紫绀(艾森曼格复合病)、HF和心律失常。其他可能的并发症包括AR、DCRV、血栓栓塞并发症和心内膜炎。(参见下文‘并发症和防治’)
存在VSD及其所致PH的患者中，预后取决于PH的严重程度。艾森曼格复合病患者的生存率较差，一项纳入47例23-69岁艾森曼格综合征患者的研究显示，平均随访7年时生存率为70%[20]。有研究显示，VSD闭合术后持续存在肺动脉高压的患者预后尤其受损。成人先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)合并PH以及艾森曼格综合征的预后和治疗详见下文。
一般治疗
治疗方案—VSD患者的治疗取决于缺损的类型、大小、导致的分流程度以及获得性并发症，包括DCRV、AR和PH。
●VSD(未修复或已修复)患者的一般治疗包括成人CHD专科医生定期随访，评估症状或可能发生的并发症。小型、无症状、单纯性VSD患者大多只需要一般治疗，不过有些会出现并发症。随访频率取决于患者的心功能状态(NYHA心功能分级)以及并发症的存在与否和严重程度[9]。
涉及房室间隔的VSD(Gerbode缺损，导致从左心室流出道分流至右心房)可继发于感染性心内膜炎(infectiveendocarditis,IE)，定期评估包括监测窦房结功能障碍和三尖瓣关闭不全[21]。若先前修复过的VSD成人存在残余分流、残余HF、AR、PH或其他血流动力学异常，应至少每年到成人CHD中心就诊一次。
●应评估VSD闭合术指征。有VSD闭合术指征的患者应由成人CHD专家确认，并指导干预措施的选择(外科手术或经皮修复)。
●避免或治疗并发症(包括PH)的措施–VSD患者的PH治疗方案包括，在某些没有不可逆重度PH的患者中进行VSD闭合术。某些VSD合并PH的患者适合高级别药物治疗肺动脉高压。
●其他外科治疗(如主动脉瓣外科手术治疗AR或外科手术治疗DCRV)可能与VSD闭合术同时进行或在之后进行，取决于临床状态和需外科手术的并发症严重程度。
VSD闭合术
VSD闭合术指征—以下VSD闭合术指征与年美国心脏协会/美国心脏病学会(AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology,AHA/ACC)成人CHD指南相似[9]。欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)和加拿大心血管学会(CanadianCardiovascularSociety,CCS)的指南也有类似推荐[22,23]。有VSD闭合术指征的患者应由成人CHD专家确认，并指导干预措施的选择(外科手术或经皮修复)。
●影响血流动力学的分流–对于存在影响血流动力学的分流且肺动脉压可接受的患者，闭合VSD的依据是避免自然病程研究中观察到的并发症，包括进行性PH和HF[11,24]。观察性研究表明，对有血流动力学意义的分流患者进行外科手术闭合可降低肺动脉压，改善远期生存率[13,25]。因此，对于没有不可逆肺血管疾病但有症状或左心室容量超负荷体征的成人患者，需行VSD修复。
?无明显PH–对于血流动力学影响净效应为左向右分流且无明显PH的VSD成人患者，我们推荐闭合VSD。有血流动力学影响的分流定义为Qp:Qs≥1.5:1并伴左心室扩张。此时，无明显PH定义为肺动脉收缩压小于体循环动脉压的50%，肺血管阻力小于体循环血管阻力的1/3。这一推荐的依据是自然病程数据表明，存在有血流动力学影响分流的患者有发生PH的风险，以及有数据显示接受VSD修复的无PH患者结局非常好。
?伴明显PH–若VSD成人的血流动力学影响净效应为左向右分流(如上文定义)，且50%≤肺动脉压＜2/3体循环压，或1/3≤肺血管阻力＜2/3体循环血管阻力，治疗措施由成人CHD和PH专家对VSD闭合的利弊视情况具体评估后决定。应注意，分流闭合后肺动脉高压仍存在或出现进展的患者预后尤其差[26]。
●明显或恶化的AR–对于伴有明显或恶化AR的膜周部或嵴上型VSD成人，若没有其他VSD闭合指征，我们建议外科手术闭合VSD。通常闭合VSD时同期修复主动脉瓣。外科主动脉瓣置换术仅用于有主动脉瓣外科手术指征但主动脉瓣修复不能持久的AR患者。
对于存在进行性或轻度以上AR的无症状VSD患者，外科手术修复不应推迟至出现明显左心室增大或功能障碍，这与对孤立性重度AR的推荐相同。早期干预包括闭合VSD和修复主动脉瓣，应根据缺损类型(膜周部或漏斗部)、缺损大小、瓣膜扭曲程度和AR严重程度决定，较年轻患者结果更好[27,28]。
●IE病史–对于有IE病史的VSD患者，我们建议个体化评估闭合VSD的利弊。如果没有闭合禁忌证，可与患者共同制定决策。观察性资料表明，外科手术闭合可将心内膜炎的风险至少降低一半[29]。
合并重度不可逆肺动脉高压的患者不应闭合VSD。艾森曼格综合征患者闭合非限制性VSD的死亡率高，因此不予采用[9,30-32]。不符合上述肺动脉压和肺血管阻力标准的VSD患者，如果在肺动脉高压高级别治疗后符合上述标准，可能变为适合闭合VSD。
选择干预措施—以前通过外科手术修复VSD。但在一些解剖结构合适的患者中，膜部VSD和孤立性单纯性肌部VSD也可经皮闭合。由于年轻患者希望避免外科手术，经皮手术比例有所增加[33,34]。外科和经皮VSD闭合应由经相应培训和相关知识的外科医生和心脏病科医生实施。
外科手术修复—孤立性VSD的直接外科手术修复最早是通过心室切开术进行的，但随着对心室切开术后长期风险的认识增加，现在外科技术可通过右心房切开术修复膜周部VSD。嵴上型VSD一般经肺动脉路径修复。通常经胸骨切开对心脏手术[35]。一些中心应用胸腔镜技术，部分还结合机器人辅助手术系统[36]。
通常需同时修复其他心脏缺损。例如，一项研究显示，34/46例接受VSD修复的成年患者中需同时修复其他缺损，最常是主动脉瓣或三尖瓣修复[15]。
●存在DCRV时，右心室流出道梗阻应手术切除。
●存在主动脉瓣脱垂和AR时，推荐尽量行主动脉瓣修复以降低进行性AR的风险。常包括瓣叶交界悬吊和折叠拉长的脱垂瓣叶。对于因主动脉瓣广泛变形、穿孔、纤维化或钙化而无法进行瓣膜修复的患者，应考虑瓣膜置换术[37]。一项研究随访了例存在VSD和AR的青少年和成人，发现68例(56%)需要外科手术干预，49例需主动脉瓣修复，21例最终行主动脉瓣置换术[38]。
推荐采用术中经食管超声心动图检查(transesophagealechocardiography,TEE)来评估VSD解剖结构、主动脉瓣修复和外科修复的充分性。
观察性资料表明，外科手术闭合可将心内膜炎的风险至少降低一半[29]。观察性研究还表明，对明显分流患者进行外科手术闭合可降低肺动脉压，改善远期生存率[13,25]。关于成人VSD修复结局的资料较少。早期研究显示，外科手术闭合VSD的手术死亡风险很高[11]，但后来的研究显示儿童VSD外科手术闭合的手术死亡率非常低[39,40]。梅奥诊所的一篇报告描述了46例成人VSD外科手术修复的结局，显示无手术死亡[15]。围术期结局改善很可能与心肌保护、外科手术技术、患者选择和术后护理改善有关；这些技术使孤立性单纯性VSD患者手术死亡率下降至2%[15]。
经皮修复—对于一些解剖结构合适的患者，可选择经导管装置闭合膜部VSD和孤立性单纯性肌部VSD。适合经导管闭合的解剖特征包括VSD的位置离三尖瓣和主动脉瓣较远，并且有足够的组织边缘。有研究显示，在有多发肌部或膜部穿孔的情况下成功完成了经导管闭合[33,41]。
经导管闭合经选择的肌部和膜部VSD的技术成功率高，死亡率低[42]。
●报道显示，有经验的术者使用Amplatzer封堵器闭合肌部VSD的成功率为93%-%，死亡率为0-3%[43]。
●一项研究纳入了例经皮闭合膜周部VSD的患者，年龄为9个月到28岁，使用了13种不同装置，成功率为97%。1年时，9.6%的患者有较小残余VSD，9.6%的患者有轻微AR[44]。
报道显示，经皮闭合肌部VSD和膜部VSD的并发症发生率相似(分别为3%-10%[43]和0-12%[33])。手术相关并发症包括心律失常、传导异常和低血压[45]。最严重的手术并发症是完全性房室传导阻滞[33,43]。一项研究纳入了例接受经导管闭合膜部缺损的患者，6%出现了完全性心脏传导阻滞，需植入起搏器[33]。使用导管封堵器或弹簧圈封堵器闭合膜部VSD可降低完全性心脏传导阻滞的发生率[46-49]。实时三维TEE可指导这类手术[50]。由于缺乏成人VSD经导管闭合后的长期结局数据，患者应每1-2年到成人CHD中心随访一次。
一篇系统评价/meta分析纳入7项观察性研究，共例患者(例接受了经皮装置闭合，例接受了外科手术)[51]。两组的手术成功率和安全性复合终点(早期死亡/再次手术/永久起搏器植入)相似。晚期心脏传导阻滞、明显AR或三尖瓣关闭不全和残余分流的发生率也相似。经皮装置闭合组的输血需求和住院时间明显减少。
并发症和防治
主动脉瓣关闭不全—VSD患者有发生AR的风险，需监测瓣膜功能。漏斗部VSD中AR的发生率是膜部VSD的2.5倍，因为漏斗部VSD伴圆锥部间隔缺陷或发育不全，可导致主动脉左/右冠瓣和主动脉窦无解剖学支撑。因此，无支撑的主动脉瓣通过文丘里(Venturi)效应进入右心室，使VSD在收缩期变小。在舒张期，主动脉内压力导致主动脉瓣关闭，但无支撑的瓣叶向下脱垂进入左室流出道，与对侧瓣叶分开，常导致偏心性AR，可能变为进行性。AR的患病率随年龄增加(到20岁时，患病率为87%)[8,37]。由于AR呈进行性、可能引起相关并发症，以及VSD和瓣膜修复外科手术结果改善，推荐考虑早期进行外科手术干预。然而，漏斗部VSD儿童修复后仍存在AR进展风险(例如，平均随访13年间发生率为7.7%)；部分(如43%)进行性AR与残余VSD分流相关[52]。
漏斗部VSD成人的AR进展风险可能比儿童低，例如，一项纳入62例漏斗部VSD成人(中位年龄41岁)的研究显示，15年时86%的患者无AR进展[6]。该研究中，年龄≤40岁是AR进展的预测指标。
对于伴有明显或恶化AR的VSD患者，我们建议闭合VSD。可行时可通过外科手术修复主动脉瓣，以避免或延迟对主动脉瓣置换术的需求。对于合并AR的漏斗部VSD患者，如果闭合了VSD但没有进行主动脉瓣手术(修复或置换)，术后晚期有AR进展风险[52]。
主动脉窦瘤—漏斗部VSD患者有发生右侧主动脉窦瘤的风险，其可能破裂。主动脉窦瘤破裂发生在右心房或右心室内，通常表现为急性HF和连续性杂音。上文引用的那项纳入了62例漏斗部VSD成人的研究显示，主动脉窦瘤的发生风险高(21%)，即使已修复的患者也如此[6]。另一项研究纳入了60漏斗部VSD成人，5例发生主动脉窦瘤破裂，3例发生心内膜炎[53]。因此推荐密切监测，尤其是主动脉瓣叶脱垂患者。对漏斗部VSD相关主动脉窦扩张的择期修复阈值取决于患者和动脉瘤的特征。
肺动脉高压—中型和大型VSD引起的PH可能进展为重度不可逆肺血管疾病(艾森曼格综合征)。VSD患者的PH治疗方案包括，对没有不可逆重度PH的净左向右分流患者闭合VSD。缺损闭合后仍存PH的患者属于风险极高人群，需要专业多学科团队密切随访[26]。
肺动脉压和肺血管阻力不符合闭合术治疗标准的VSD患者，如果在肺动脉压高级别治疗后符合这些标准，根据具体情况，可能变得适合VSD闭合术。采取这种策略时，VSD闭合后继续进行靶向治疗。一项研究支持该方案，其纳入了41例存在非限制性VSD和重度PH的成人，在3-15个月的PH靶向治疗后经外科手术闭合VSD，获得良好结局[54]。2例患者在术后死亡(4.9%)，大多数存活者继续PH靶向治疗，且大多的肺血管阻力和右心室收缩压有所改善。在平均37个月的后期随访中没有观察到死亡。
由于在较小年龄识别和闭合中度限制性或大型VSD，VSD合并艾森曼格综合征(称为艾森曼格复合病)现在较罕见。如果这些VSD未在较小年龄闭合，患者可能在10多岁和20多岁出现艾森曼格复合病的症状[17]。表现为呼吸困难、紫绀、胸痛、咯血、心律失常、晕厥和继发性红细胞增多症。
艾森曼格复合病患者应保守治疗，禁行VSD闭合术。由于艾森曼格复合病患者需要专业治疗，推荐转至具有治疗成人CHD经验的三级医疗机构诊治和随访。
心内膜炎
风险等级—未修复的VSD患者持续存在心内膜炎风险，发生率为22-24/10,患者年[12,29]。一项瑞典的研究显示，未手术小型VSD患者的心内膜炎发生率约为2/0患者年[55]，是同时期一般人群的20倍以上(7.7/,)[56]。未修复VSD患者发生心内膜炎的风险高于已修复者(RR3.3)[29]。心内膜炎的其他危险因素包括年龄20岁和男性性别。VSD大小不是发生心内膜炎的重要危险因素。
治疗－－尽管VSD伴发IE的风险增加，但我们同意AHA/ACC的指南推荐，即不对无IE既往病史的非紫绀单纯性VSD患者进行抗生素预防治疗；主要原因是无证据支持广泛使用抗生素预防治疗以及有抗生素耐药风险。对于存在VSD补片漏或IE既往病史的患者，推荐使用抗生素预防IE。
关于IE症状的适当患者教育，以及出现心内膜炎症状时进行合适的评估和治疗(包括需及时行血培养和专业多学科团队核查)，对避免延误IE诊断至关重要，尤其是因为大多数有小缺损且无并发症的患者很少在专科诊所随访。此外，应对VSD患者进行如下方面的宣教：如何尽量降低心内膜炎风险(包括注意口腔卫生和及时恰当治疗感染)，以及如果出现心内膜炎症状，及时就医重要性。
怀疑心内膜炎时，推荐用超声心动图识别赘生物，赘生物可能与VSD有关或出现于VSD产生的高速射流方向上的邻近瓣膜上(通常涉及三尖瓣)。因此，VSD患者的心内膜炎常出现于右心，可并发脓毒性肺栓塞，这可与肺炎混淆。与经胸壁超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)相比，TEE的敏感性和特异性更高，仍是评估疑似心内膜炎患者的首选诊断方法。但由于存在疑似心内膜炎的VSD患者容易出现右心结构病变，TTE可为TEE提供补充成像；因此通常这两种检查都会进行。对于某些合并心内膜炎和VSD的患者，CT或PET高级成像可能有益，特别是有人工材料的患者和疑似脓毒性栓塞患者。
心律失常—VSD成人可出现心律失常，包括房性早搏、室性早搏和心动过速[11]。关于VSD自然病程的研究显示，室性心动过速和猝死的发生率分别为5.7%和4.0%。一项纳入修复和未修复VSD患者的研究显示，年龄和肺动脉压是24小时动态心电图监测发现室性心律失常的最佳预测指标[57]。心律失常可能是VSD成人的首发征象，推荐对所有存在VSD和心律失常的成人进行综合评估，确定是否适合修复。
在VSD合并右心室高压的患者中，如PH、艾森曼格复合病和DCRV，室性心动过速发生率为19%[11]。这些患者中肥大右心室是室性心律失常的理想基质。因此，一些研究者提倡对VSD合并右心室压力升高的患者每年进行Holter监测。
VSD成人也常存在房性心律失常(多为房颤)，尤其是年龄较大、左室功能障碍、肺动脉或右心室压力升高的患者。这些心律失常应进行个体化治疗，取决于相关症状、严重程度、发作频率、以及有无传导延迟或心室功能障碍。
双腔右心室—DCRV只发生于膜部VSD。在漏斗部或VSD上缘的进行性右心室肌束肥大可导致DCRV，即右心室流入道内的近端高压右心室腔和肺动脉瓣之下的远端低压右心室腔。该病变发生于3%-10%的膜部VSD患者。由此导致的右心室肥大和右心房增大分别与室性和房性心律失常有关。虽然VSD合并DCRV患者可能存在严重梗阻而仍无症状，但症状往往在成年期出现。一项研究纳入了50例DCRV患者，发生症状的中位年龄为26岁[58]。DCRV的特征是左胸骨缘出现递增递减型收缩期杂音，常伴有震颤，而非VSD的典型全收缩期杂音[59]。
若DCRV成人存在可引起HF症状、运动受限或紫绀的中度或更严重流出道梗阻，我们推荐手术修复[9]。对于压差很高的无症状DCRV成人，我们建议评估外科手术修复的利弊[9]。
DCRV的外科手术治疗包括经心房和/或经心室切除引起梗阻的肌束和闭合伴随的VSD[9]。某些存在该病变的患者需要补片拓宽右心室流出道来缓解梗阻。在梗阻缓解之前，超声心动图难以显示VSD。
上述推荐依据的是少量观察性数据，其提示DCRV手术修复能有效缓解血流动力学损害。一项纳入29例DCRV患者的研究显示，在平均11年的超声心动图随访时，手术修复后右心室流出道梗阻完全消失[60]。术后即刻及后期随访时右心室收缩压几乎恢复正常，无一例术后右心室收缩压50mmHg。
心力衰竭—孤立性中型或大型VSD患者中左心室慢性容量超负荷可导致HF，成人中很少见，因为这些缺损大多在儿童期修复。但当重度AR合并残余漏斗部或膜部VSD时，可发生左心衰竭。VSD成人可出现右心衰竭，尤其是存在瓣膜性肺动脉口狭窄、DCRV或PH导致的右心室功能障碍和右心室高压时。此时可发生瓣环扩张导致的三尖瓣关闭不全，通过TTE识别。
术后病程虽然单纯性VSD患者外科手术修复后预后大多非常好，但长期残留和后遗症并不少见，包括传导疾病、心律失常、残余/复发VSD、心内膜炎、三尖瓣或主动脉瓣关闭不全、心室功能障碍和PH[61]。
死亡率—经修复且无残留的VSD成人患者结局非常好，可正常生存[16]。一项研究纳入了例接受VSD修复的患者，25年生存率为83%[11]。后来一项研究显示，术后40年的生存率为86%，无事件生存率为72%[62]。但在年龄较大或存在PH时闭合VSD，远期生存率没有那么高[13,25]。后来一项研究纳入了梅奥诊所随访的46例成人，术后5年、10年和15年的生存率分别为%、95%和88%，与参考人群的预期生存率没有差异[15]。一项研究对33例患者中位随访8年发现，外科手术修复VSD和DCRV的结局良好，无早期或晚期手术死亡，无需再次手术[58]。
主动脉根部扩张—VSD外科手术修复后，包括主动脉根部的升主动脉扩张并不少见。一项研究连续纳入了例经外科手术修复VSD患者，超声心动图评估显示，50例出现主动脉根部扩张(2.1mm/m2)[63]。多变量分析显示，无论VSD类型如何，术前右冠瓣或无冠瓣脱垂与主动脉根部扩张独立相关，但存在中度及以上AR与主动脉根部扩张无显著关系。基于比利时成人CHD登记注册的研究显示，7/47例患者(15%)出现升主动脉扩张[64]。虽然升主动脉扩张可由解剖结构和外科手术改变解释，但也可能存在遗传易感性，特别是部分VSD患者中发现了SMAD3突变[63,64]。在这种临床情况下，主动脉根部干预的阈值尚未确定。
血流动力学变化—对于先已存在左心室容量超负荷的患者，VSD修复可促使左心室质量和功能趋于正常。但伴发HF的心室功能障碍在修复后可能持续存在甚至恶化，特别是存在残余VSD、AR、间隔壁运动异常，和/或合并获得性心血管疾病(如体循环高血压和缺血性冠状动脉疾病)的患者。VSD修复后持续性PH的程度取决于术前PH的严重程度以及有无残余VSD。持续性PH是术后心功能受损的指标，也是晚期后遗症的危险因素。
虽然历来认为VSD主要影响左心室，一项心脏MRI研究纳入了27例VSD患者(中位年龄20岁，在儿童期修复，修复的中位年龄为2岁)，与28例年龄匹配的对照组相比，前者的右心室结构和功能发生显著变化，包括右心室更大、右心室质量指数更高以及面积变化分数更低，但纵向应变未改变。这可能与婴儿期和儿童期涉及右心室的血流动力学改变或外科手术技术有关[65]。据报道，在VSD修复后的长期随访中，右心室收缩功能障碍患病率为17%[66]。一项基于比利时登记注册的研究纳入了47例29-40岁的VSD修复术后患者，随访发现反映右心室功能的超声心动图参数异常，包括面积变化分数下降(35%)和三尖瓣环平面收缩位移下降(17mm)，发生率分别为15%和36%[64]。与VSD直接修复相比，接受补片修复的患者右心室功能障碍更常见。这些发现的长期临床意义尚未确定。但这可能是VSD修复后患者运动能力和每分钟通气量下降的原因[62,66,67]。
心律失常—VSD修复多年后可发生室性心律失常，包括室性早搏(20%-34%)和较少见的室性心动过速[25,57,68]。其发生率可因术前NYHA心功能分级较高、心脏扩大、手术时年龄较大、肺动脉压增高和术后传导疾病而增加。猝死占所有外科手术后心源性死亡的39%[57]。
少数患者在VSD修复后发生房颤，例如，一项关于外科手术后的研究报道发生率为10%[15]。房颤通常发生在慢性容量超负荷导致持续性左房增大，或残余PH导致右房增大的患者。与其他手术治疗先天性心脏病变的患者相似，手术疤痕相关性房扑风险也会增加。因此，即使患者在较小年龄接受外科手术闭合VSD，并且后来没有出现并发症，长期随访期间房性心律失常的风险也可能增加。因此，即使没有明显并发症的患者也不应终止随访，需在成人CHD诊所定期随访，包括接受这些长期风险的相关患者教育。
外科手术修复VSD后常见传导疾病，包括右束支阻滞(rightbundlebranchblock,RBBB，18%-%)和左前分支阻滞(30%)，特别是心室切开术和补片闭合缺损术后。早期研究偶有报道晚期房室结功能障碍，包括需植入起搏器的完全性心脏传导阻滞(≤2%)[15,25,68]。一项研究表明，与未修复VSD成人和对照组相比，较早儿童期修复VSD后的成人心率变异性受损，尤其是存在完全RBBB的患者[69]。
晚期室性心律失常可能与术后传导疾病有关[11]；有研究发现术后传导缺陷与晚期猝死和室性心律失常相关[70]。因此，VSD修复后出现双分支阻滞或一过性三分支阻滞的患者应每年随访，包括进行临床评估、心电图、定期动态心电图监测和/或运动负荷试验，以便评估心率对运动的反应，并排除运动诱发的心律失常[71]。
残余VSD—残余VSD在早期外科手术研究中常见，但在后来的研究中不常见。早期外科手术研究报道，多达1/3的患者有残余VSD。后来梅奥诊所的一项研究纳入了-年间接受外科手术闭合VSD的患者，结果显示7/46例患者(15%)术后存在残余VSD[15]。一篇系统评价纳入了7项研究，共纳入例-年间接受闭合术的患者，外科手术修复和经皮装置闭合的残余分流发生率分别为3%和2%。过去20年间残余VSD的发生率降低，这可能与常规进行术中TEE成像有关。
残余VSD通常较小，无血流动力学影响，只有5%-6%的患者需再次手术[16]。需定期随访评估以监测可能需要再次手术[9]。人工材料修复后残余VSD是预防性治疗心内膜炎的指征。
在儿童期，对多发肌部VSD进行外科手术修复时，用补片修复右室心尖的病变节段，早期结果良好。然而，一项报告纳入了4例进行该修复术后22-45年的成人，发现手术所致的较小右心室腔可引起右心室舒张功能障碍，进而导致HF和继发性肝硬化[72]。
瓣膜病变
术后主动脉瓣关闭不全—在手术闭合VSD和主动脉瓣修复后，多达80%患者的AR得到改善，较年轻患者结果更好[73]。一组接受VSD修复的患者中，5%因明显AR需要再次手术，两次手术平均间隔7年[73]。后来的一项研究中，例患者接受了VSD闭合和AR单瓣叶置换术[74]。平均随访53个月时，3例患者重新进行了主动脉瓣手术，3例患者存在不需要手术的中/重度AR。因此，无论采用何种手术技术，推荐继续进行临床和影像学随访。
三尖瓣关闭不全—有报道显示，VSD修复过程中造成的隔叶创伤性脱离或医源性卡压可导致三尖瓣关闭不全。PH伴三尖瓣环扩张可加重三尖瓣关闭不全，因此应仔细监测。一项纳入46例患者的研究显示，平均随访10年时，有27%的患者在VSD修复后出现中度或更严重的三尖瓣关闭不全[15]。通常，需要经心房路径分离或切开三尖瓣，以便术中充分显示VSD。回顾性研究表明，该技术对晚期三尖瓣功能似乎无不良影响，但缺乏前瞻性随机数据[75]。
心内膜炎的风险—与未手术的VSD患者相比，外科手术修复后心内膜炎风险降低了一半，报道的发生率为0.8-1.7/0患者年[12,25,29]。如上文所述，在没有心内膜炎病史或人工材料修复后没有残余VSD时，不推荐VSD修复6个月后预防性治疗心内膜炎。
妊娠管理VSD女性应接受有关妊娠风险和后代出现CHD风险的孕前咨询。VSD女性的后代出现CHD的风险为3%-7%[76]。
VSD女性的妊娠风险因功能性缺损大小及相关并发症(如PH和HF)而异：
●VSD较小的育龄期女性以及VSD修复成功且无明显残余的女性可完成妊娠，母亲或胎儿的风险未增加。当分流比1.7且肺动脉压正常，以及功能性有氧运动能力保留时，风险较小。
●与没有下列特征的VSD患者相比，有较大VSD分流以及有心律失常、心室功能障碍或PH病史的女性发生妊娠相关心血管并发症的风险更高。最常见的并发症包括心律失常和HF，VSD合并中度或以上肺动脉口狭窄、PH、DCRV或左室射血分数40%的患者呈高风险。
●在艾森曼格复合病(艾森曼格综合征合并VSD)患者中，妊娠时母亲和胎儿风险高。因此，应建议这类患者避免妊娠，并采取适当的避孕措施[77,78]。
总结与推荐
●孤立性室间隔缺损(VSD)的临床病程和预后取决于缺损的类型、大小和相关血流动力学异常。较小VSD更有可能自发闭合，持续存在时有较小的并发症风险。较大VSD很可能持续存在，并发症风险较大。
●大多数小型VSD在儿童期闭合。尽管有非常低的并发症风险，如双腔右心室(DCRV)和主动脉窦扩张/动脉瘤，但自发闭合的VSD预后通常非常好。VSD闭合患者不再有发生肺高压(PH)和心内膜炎的风险，而持续存在VSD伴有这些风险。(参见上文‘自发闭合’)
●持续存在较小VSD且肺动脉压正常的患者，一般不需要干预，预后非常好；但这些患者有发生心内膜炎、DCRV或主动脉瓣关闭不全(AR)的风险，推荐告知其定期随访。(参见上文‘持续性VSD’)
●成人中度限制性或大型VSD有发生进行性肺血管疾病的风险，可能导致重度不可逆PH合并分流逆转和紫绀(艾森曼格复合病)、心衰(HF)和心律失常。其他可能发生的并发症包括AR、DCRV和心内膜炎。应评估VSD闭合术指征，推荐告知这些患者定期随访。(参见上文‘持续性VSD’和‘并发症和防治’)
●VSD患者的治疗取决于分流严重程度、缺损的类型和大小，以及相关获得性并发症，包括DCRV、AR和PH。(参见上文‘治疗方案’)
●VSD患者的一般治疗包括定期随访以评估症状和体征、寻找相关并发症，以及确定降低心内膜炎风险的措施。(参见上文‘治疗方案’和‘心内膜炎’)
●闭合VSD的指征如下(参见上文‘VSD闭合术指征’)：
?对于有血流动力学影响分流但无明显PH的VSD成人，我们推荐闭合VSD(Grade1B)。有血流动力学影响的分流定义为肺/体循环血流比(Qp:Qs)≥1.5:1，伴左心室扩张。无明显PH定义为肺动脉收缩压小于体循环动脉压的50%，肺血管阻力小于体循环血管阻力的1/3。这一推荐的依据是自然病程数据表明，存在有血流动力学影响分流的患者有发生PH的风险，以及有数据显示接受VSD修复的无PH患者结局非常好。(参见上文‘肺动脉高压’和‘选择干预措施’)
?对于Qp:Qs≥1.5的净左向右分流伴左室扩大，且50%≤肺动脉压＜2/3体循环压，或1/3≤肺血管阻力＜2/3体循环血管阻力的成人，治疗措施由成人CHD和PH专家对VSD闭合的利弊视具体情况评估后决定。(参见上文‘肺动脉高压’和‘选择干预措施’)
?对于存在膜周部或嵴上型VSD引起的严重或恶化AR而没有其他闭合指征的成人，我们建议外科手术闭合VSD(Grade2C)。通常在闭合VSD时修复主动脉瓣。外科手术置换主动脉瓣仅用于有主动脉瓣手术指征但修复不能持久的AR患者。(参见“成人慢性主动脉瓣关闭不全的自然病程和治疗”，关于‘主动脉瓣手术的适应证’一节)
?对于有感染性心内膜炎(IE)病史的VSD患者，我们建议对VSD闭合的利弊视具体情况评估。如果没有闭合禁忌证，应与患者共同制定决策。(参见上文‘心内膜炎’和‘VSD闭合术指征’)
●对于合并重度不可逆肺动脉高压的患者(艾森曼格综合征)，我们推荐不闭合VSD(Grade1B)。艾森曼格综合征患者闭合VSD的死亡风险高，因此不予采用。(参见上文‘VSD闭合术指征’和“艾森曼格综合征的管理”)
●不符合上述肺动脉压和肺血管阻力标准的VSD合并PH患者，如果PH高级别治疗后符合上述标准，偶尔可能变为适合VSD闭合术。该决策需要多学科审查和讨论，包括成人CHD和PH-CHD专科医生的参与。(参见上文‘肺动脉高压’)
●其他外科手术(如AR的主动脉瓣手术或DCRV的手术)可能在闭合VSD同时或其后进行，取决于需要外科手术的并发症发生时间。(参见上文‘治疗方案’和‘主动脉瓣关闭不全’和‘双腔右心室’)
来源：UpTodate
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