肺动脉高压的诊断和管理慢性肾脏病

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肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）是成人慢性肾脏病（CKD）的一种重要高发疾病。CKD本身可能通过尿毒症、炎症、内皮功能障碍和血管调节的改变直接刺激肺循环功能障碍和结构重塑。尽管有几项研究表明，PH在CKD和肾功能衰竭中的患病率较高，且与预后不良相关，但对于CKD患者PH的诊断和治疗策略，尚缺乏高质量的证据。来自美国贝勒医学院的CarlP.Walther等进行了相关综述，发表于AmericanJournalofKidneyDiseases期刊。以下是主要内容。

PH的分类和定义

PH（肺内循环血压升高）定义为右心导管测量下平均肺动脉压在静息状态不低于25mmHg，但有国际研究组提出将阈值更改为20mmHg。肺动脉高压本身只是一种血流动力学状态，根据临床表现、病因、血流动力学和管理策略，PH被分成5类：动脉性肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension，PAH）、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压、肺动脉阻塞性肺动脉高压、多种未明机制所致肺动脉高压。

CKD患者PH的流行病学特点和病理生理

在慢性肾功能不全队列（CRIC）的名非肾脏替代治疗（KRT）患者中，有21%表现出PH的临床证据。PH的患病率随着CKD严重程度的增加而增加，从CKDG3a中的21%增加到CKDG5中的32.8%。

高龄、贫血、左室射血分数降低和左室肥大与发生PH的风险较高有关；但eGFR与PH风险无关。PH出现后，死亡风险增加38%，心血管事件风险增加23%，但与肾脏疾病进展风险增加无关。对例接受右心导管检查的CKD患者的单中心回顾性研究显示，毛细血管后疾病（与第2组或第5组一致）是主要表型，占病例的76%。

CKD中导致心血管系统病变的因素都可以通过调节肺血管阻力，LV收缩和舒张功能以及容量超负荷促发PH。CKD本身可能直接引起肺循环功能障碍和重塑。PH也会影响肾脏，在PAH患者中，较低的肾功能是死亡率的独立预测因子。研究表明，PAH可通过肾静脉充血、低心排量和神经体液激活来降低肾功能。

用于透析的动静脉瘘可增加心输出量并降低肺血管的顺应性，从而导致肺动脉压升高，但其在PH发生中的作用仍然缺少一致性研究证据支持。生物不相容透析膜暴露会导致中性粒细胞活化并迁移至肺部，这是血液透析患者出现PH的另一个潜在原因。

CKD患者肺动脉高压的诊断

目前关于CKD患者群中PH的诊治证据较少，Carl等在综述中提出诊断和管理的流程。建议对所有具有相关的体征和症状的CKD患者进行PH诊断，尽管这些都是非特异性且普遍存在。任何阶段的CKD患者，尤其是那些接受维持性透析治疗的，普遍存在呼吸困难、运动耐力降低和其他典型的心衰症状困扰。这些症状通常归因于左心舒张和收缩功能障碍及容量超负荷，一般通过利尿剂或者调整超滤量降低容量负荷。之前提到过，PH在CKD患者中发病率较高且预后差，而且现在常用超声来评估呼吸困难和其他一些相关症状，所以，肾病医师应在超声检查中适当注意三尖瓣返流喷射速度、肺动脉压和右心室功能。需要注意的是，因肺动脉压对容量超负荷十分敏感，所以超声心动图检查在最佳容量状态进行时效果最佳，可以选择在患者血液透析后不久或在非KRT患者优化饮食和利尿方案之后进行。然后，可以根据三尖瓣反流喷射速度和其他超声心动图的PH证据确定PH的概率。

如果基于这些评估得到PH的可能性较低，则进一步评估PH不太可能是获益；如果PH是中度或高可能性，则增加进一步检查可能导致管理方案的改变，此时可以考虑转诊给PH专家。肾脏科医生可以评估左心脏病是否可能足以解释患者的肺动脉高压，如果存在严重的左室收缩功能障碍或严重的瓣膜病，由心脏病专家协助进行心脏功能优化是最重要的。如果最初的心脏检查无法明确诊断，则应进行肺部检查，如也为阴性，就需要请PH专家会诊，因为诸如PAH或肺动脉阻塞性肺动脉高压的诊断可能会有针对性的有效治疗，并且可能需要进行右心导管检查和其他专科检查。

CKD患者肺动脉高压的针对性治疗措施

对于PAH，目前治疗主要靶向前列环素、一氧化氮和内皮素途径。但是CKD群体中PAH的治疗数据有限。一些药物副作用，如水肿、疼痛和胃肠道反应可能与CKD并发症相似，增加了负性协同作用的风险。

达到和保持血容量正常是CKD患者管理的难题，肺动脉压对血管内容量敏感，尤其是在左心疾病相关性肺动脉高压。因此，探索较低的目标体重可能获益，但同时要密切监测不良反应，必要时重复超声心动图以评估病情。对于已有PH的患者计划进行透析时，建议首选腹膜透析，以防止需要动静造瘘，进一步导致肺动脉压升高。对于已有动静脉瘘的患者，可以考虑高流速评估和纠正手术（如结扎）。

参考文献

DiagnosisandManagementofPulmonaryHypertensioninPatientsWithCKD.AJKD，.

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