病例分享羟考酮在先天性心脏病患者剖腹探查

中度肺动脉高压患者行剖腹探查

术中镇痛和良好的术后镇痛

是维持血液动力学稳定的基本要求

让我们来看看在年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”

——获得6月冠军的

福建省妇幼保健院吴毅欢医生的多模镇痛方案

专家点评

林传涛福建省妇幼保健院

麻醉科，副主任医师

维持一定麻醉深度，提供无痛肌松的手术条件，尽可能减少应激对病人机体的损害，维持和调整病人生理机能的平稳，保证病人围术期安全，是临床麻醉的基本任务。羟考酮是一种新型的阿片类药物，为纯阿片μ和κ受体激动药，具有起效快，作用强，维持时间适中，副作用小等优点，其κ受体激动作用对内脏痛更有效，且呼吸抑制作用少，广泛应用于临床麻醉，术后镇痛，中、重度急慢性疼痛和癌痛的治疗等。本病例患者异位妊娠合并先天性心脏病，肺动脉高压，行急诊剖腹探查术，完善的术中镇痛和良好的术后镇痛，是维持血液动力学稳定的基本要求。优化复合麻醉方案和多模式联合镇痛能更好满足临床要求和减少副作用。本病例术中采用右美托嘧啶，羟考酮，瑞芬太尼的方案满足了术中完善镇痛的需要，维持了血液动力学的稳定，减少了单一药物应用的不足和副作用。术后采用TAP神经阻滞以及凯纷和羟考酮联合配方的PCIA术后镇痛的方案是很好的术后疼痛治疗方案。

病例小节

吴毅欢安福建省妇幼保健院

麻醉科，硕士研究生，住院医师

本例中度肺动脉高压患者行剖腹探查，备患侧输卵管切除术，术前有创操作时静脉右美托咪定镇静镇痛，右美托咪定是高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，作用于脑和脊髓的α2受体，产生中枢性镇静、镇痛和抗焦虑等作用；咽喉部2%利多卡因充分表麻后行气管插管，减少插管应激，术中BIS监测，维持适当的麻醉深度：避免紧张、疼痛、麻醉过浅、缺氧、CO2蓄积等因素等因素增加肺动脉压。剖腹探查，备患侧输卵管切除术的患者围术期疼痛主要包括腹壁切口痛、炎性痛及内脏痛，1、切口痛：主要由皮肤、肌肉和腹膜受到手术创伤所致，由T7～L1前支支配，走行于腹内斜肌和腹横机之间的筋膜内，到达腹壁前侧。2、炎性痛：炎症反应的活化产物刺激周围伤害感受器导致其传输伤害性信号到中枢引起中枢的致敏作用。3、内脏痛：主要由腹内脏器收缩、牵拉引起。采用多模式镇痛：1、术毕患者清醒前，行双侧TAP,局麻药阻滞了支配切口痛的腹壁传入神经，有效地减轻腹部的切口疼痛，减少阿片类药物的用量，但不能阻滞内脏传入神经，对内脏性疼痛效果不佳。2、凯纷为非甾体抗炎药，是通过抑制环氧化酶（COX）的作用而减少与炎症疼痛相关的前列腺素的合成，从而发挥抗炎镇痛的作用。3、羟考酮为μ、κ受体激动剂，起效快（2-3min）、达峰快(5min)，持续镇痛(4h),不蓄积，更适合PCIA，其κ受体激动作用对内脏痛更有效，且呼吸抑制作用少。

患者信息

本院就诊日期：-05-15

病例概况

主诉：停经1+，阴道出血半月，腹痛1天。

现病史：平素月经规则，周期28天，LMP：.03.27。停经32天出现阴道出血，量少，无腹痛，13天前阴道出血较前增多，无腹痛，伴肉样组织排出。今晨出现下腹闷痛，呈持续性，程度较重，伴乏力、头晕、四肢冰凉，医院，查彩超提示右附件区包块、盆腔大量积液，建议转诊我院。急诊我院，查血β-HCG：.17mIU/mL，彩超：右附件包块、子宫增大、左侧卵巢囊性肿物、盆腔积液、腹腔少量积液，遂以异位妊娠”收住院。发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往病史：先天性室间隔缺损35年，日常活动轻度受限，可登3楼稍感疲劳、心悸、气喘，休息后感觉舒适，无发绀。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

术前诊断：异位妊娠，先天性心脏病，室间隔缺损。

拟行手术：剖腹探查术，备患侧输卵管切除术

一般情况与体格检查：心音清晰，各瓣膜区可闻及III-IV级收缩期杂音，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。辅助检查：胸片：双肺纹理增多、增粗，心影呈二尖瓣型，心尖向左下扩大，心尖圆隆，拟左、右心室扩大。心脏彩超（EF61%）：1、室间隔缺损（膜周部1.10*0.96cm）2、左房、左室扩大，二尖瓣反流+～++；3肺动脉增宽，肺动脉高压（肺动脉收缩压55mmHg）。心电图：1、窦性心律；2、左心室肥大。实验室检查：未见明显异常。心内科急会诊：患者存在室间隔缺损，中度肺动脉高压，但无从右向左分流。

术前访视

伴随用药情况：无

麻醉风险评估：患者登三楼稍感疲劳、气喘，代谢当量5.5，NYHA心功能分级：II级；根据Goldman心脏危险指数，患者围术期严重心脏并发症危险为II级；剖腹探查术，备患侧输卵管切除术,按照心脏风险分级属于中高危手术。ASAIII（E）级。

插管评估：张口度良好，MallampatiI级，头颈活动度正常，无困难气道

拟实行麻醉方式：全凭静脉麻醉

麻醉情况

麻醉诱导：入室血压/65mmHg,心率65次/分，SPO%，静脉泵注右美托咪定0.5ug/kg10min后改0.2ug/kg/min，适当镇静镇痛，在超声引导局部麻醉下进行左桡动脉、右颈内静脉穿刺，有创动脉监测血压/70mmHg，CVP9mmHg,咽喉部2%利多卡因充分表麻后，选择静脉快速诱导，羟考酮0.3mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，罗库溴铵50mg，地塞米松10mg,可视喉镜下行气管插管。插管后血压有创动脉监测血压/50mmHg，心率52次/分

术中：气管插管后行机械通气，调整呼吸机相关参数，维持术中呼气末二氧化碳分压35-45mmHg。根据血流动力学参数及BIS值调整麻醉深度，维持BIS值在45-55，丙泊酚4mg/kg/h,瑞芬太尼0.2ug/kg/min,静脉泵注右美托咪定0.2ug/kg/min，间断追加罗库溴铵。术中采用变温毯维持患者鼓膜温度36.5-37.0℃。术中有创血压-/50-60mmHg，心率50-60次/分，SPO%，CVP12-13mmHg，查血气了解电解质、酸碱平衡、血糖、氧合等情况（详见血气单）。麻醉时间min，手术时间85min，总入量ml，其中胶体液ml，晶体ml，术中出血20ml，尿量ml

手术结束前：手术结束前15分钟托烷司琼5mgi.v,手术结束前30min羟考酮0.05mg/kgi.v。

苏醒与拔管（PACU）：术毕行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞（TAP）：每侧0.%罗哌卡因20ml，当患者BIS＞80，对指令有反应，自主呼吸频率＞12次/分时予以拔除气管导管并转入ICU。

麻醉中有无特殊情况：无。

术后镇痛

PCA记录：

配方：羟考酮0.8mg/kg+氟比洛芬脂2mg/kg+托烷司琼10mg+生理盐水稀释至ml

参数设定：首剂量0ml,背景剂量2ml/h，PCA=2ml，锁定时间10min

随访情况：

患者术后第一个24小时：平均静态切口痛VAS评分(0分为无痛，10分为最痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛,若VAS评分≥4分，予PCA，直至VAS评分4分。)2分，平均动态切口痛VAS评分3分，平均静态内脏痛VAS评分1分，平均动态内脏痛VAS评分1分，Ramsay镇静评分2分，首次PCA按压时间min,PCA按压次数2次，有效PCA按压次数2次。

患者术后第二个24小时：平均静态切口痛VAS评分3分，平均动态切口痛VAS评分4分，平均静态内脏痛VAS评分1分，平均动态内脏痛VAS评分1分，Ramsay镇静评分2分，PCA按压次数3次，有效PCA按压次数3次。

患者满意度（总分1~10分，1分代表非常不满意，10分代表非常满意）：8分。无恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、寒战、瘙痒等不良反应发生。

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