病例讨论大面积急性肺栓塞

病例

患者女，65岁，因活动后气促、乏力10d入院。症状多在劳累及爬楼后出现，休息后自行缓解。无胸闷、胸痛、晕厥、黑蒙、咯血、双下肢水肿等症状。既往有可疑高血压病史，否认糖尿病、高脂血症病史，否认近期有外伤、手术史。入院前2d医院就诊，运动试验活动5min后不能坚持，结果提示：可疑阳性。入院血压/90mmHg，心率75次/min，查体无阳性体征。超声心动图：左心房内径32mm，左心室内径45mm，右心室前后径20mm，横径37.6mm，右心房内径35.6mm，室间隔厚度9.4mm，左心室后壁厚度10mm，EF71%，FS36%，三尖瓣轻度反流（4.1cm2），压差55mmHg。胸片：双肺纹理增多，心胸比0.59。心电图：左前分支阻滞，多导联Ｔ波改变。血生化：BNPpg/ml。Ｄ-二聚体μg/L。血气分析：POmmHg，SO%，PCO.3mmHg。血常规、甲状腺功能、血糖、肝功、肾功、心肌酶谱、尿常规、大便常规正常。

初步诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病？（2）肺动脉高压待查？

查肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常，支气管舒张试验阴性。

下肢血管超声：双侧股总动脉粥样硬化斑块形成。

肺血管CTA：双侧肺动脉栓塞，右侧为重，右侧肺动脉主干受累，左侧肺动脉分支部分支受累。

诊断：肺栓塞（见图1）。

立即予尿激酶U/kg/2h静脉滴注溶栓，低分子肝素注射液0.4ml皮下2次/ｄ，华法林1.25mg口服1次/d抗凝。

溶栓后2h

D-二聚体μg/L，INR1.14。

血气分析：POmmHg，SO%。

溶栓后3d

超声心动图：左心房内径33mm，左心室内径48mm，右心室横径36mm，右心房内径37mm，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度10mm，EF65%，FS36%，三尖瓣局限性反流（2.9cm2）。

溶栓后4d

D-二聚体μg/L，INR0.93。加大华法林剂量为2.5mg口服１次/d。

溶栓后7ｄ

肺血管CTA：右肺动脉主干及其分支血管以及左肺动脉局部小分支血管栓塞，较前好转。

溶栓后8ｄ

D-二聚体μg/L，INR1.09。加大华法林剂量为3.75mg口服1次/d。

溶栓后21d

D-二聚体μg/L，INR3.04，

血气分析：POmmHg，SO%。

讨论

急性肺栓塞比较常见，是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征，在成人不明原因死亡中排第二位。由于其临床表现及常规检查的非特异性，肺栓塞的临床误诊率及漏诊率均在80％以上。肺栓塞未经治疗病死率可达25％～30％，而合理、及时的救治能使病死率降至2％～8％。因此，提高临床医师对肺栓塞的认识，做到早期识别肺栓塞极为重要。

肺栓塞常见的临床表现包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、心率增快、呼吸频率加快等，其中呼吸困难、胸痛、咯血被称为肺梗死三联征。部分肺栓塞患者还有下肢深静脉血栓的表现。如患者出现呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速、低血压、休克等临床表现，尤其是伴有静脉血栓栓塞的危险因素时，就应对患者进行肺栓塞可能性的临床评估。常用的临床评估标准有加拿大Wells评分标准和修正的Geneva评分标准。这两种评分标准均简单易懂，所需的临床资料也较易获得。肺栓塞除临床表现呈非特异性外，常规检查，如胸片、心电图、血气分析、D-二聚体等对肺栓塞的诊断也缺乏特异性。

放射性核素肺显像、多排螺旋CT、肺动脉造影虽然能明确诊断，但因费用高，一般未作为常规检查。超声心动图能快捷、较准确地反映肺动脉压力、右心负荷，以此来作为肺栓塞的诊断依据，可以获得较好的临床效果。因此，对肺栓塞患者进行危险分层，逐步选择合适的检查手段，有利于规范和普及我国肺栓塞的诊断，且节约医疗费用。

本例症状、体征均不典型，症状以活动后气促、乏力为主要表现。加拿大Wells评分标准和修正的Geneva评分标准均为肺栓塞低危，肺栓塞发生的可能性小。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5T波对称倒置，类似于冠状T波，运动试验可疑阳性。D-二聚体阴性。症状、检查均倾向于冠状动脉粥样硬化性心脏病。唯一用冠心病无法解释的就是超声心动图提示不明原因三尖瓣反流压差增大，右心负荷增大，肺动脉高压及血气分析提示氧分压降低。在进一步的检查中肺血管CTA提示双侧肺动脉大面积栓塞。无禁忌证的大面积肺栓塞患者应积极溶栓治疗，最大限度地避免慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生。根据我国肺栓塞专家共识，建议我国治疗急性肺栓塞的用法为：尿激酶0U/kg/2h静脉滴注，或阿替普酶50～mg持续静脉滴注2h，起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的患者在6～14d内行溶栓治疗仍然有一定作用。我们采取尿激酶0U/kg/2h静脉滴注并辅以抗凝治疗。溶栓后2h可见D-二聚体明显升高，氧分压升高，说明溶栓有效。

溶栓后的超声心动图和肺血管CTA也证实溶栓有效。本例活动后气促、乏力症状明显缓解，现在上3～4楼或步行30min无明显不适。肺栓塞是临床常见急症，发病率、病死率高，且误诊、漏诊率高，不少患者由于未能及时诊治而死亡或致残。因此，及时确诊肺栓塞并进行有效的治疗，能有效地改善患者的生活质量，提高生存率。对不明原因动脉压升高的患者应首先想到肺栓塞的可能。