ICU医生如何看肺动脉高压

有时候总是在想，为什么ICU的医生看到的疾病都是这综合征那综合征的？收住各患者一般也是明确诊断的疾病？一点也没有兄弟科室医生诊断出一种疾病的成功喜悦感，再回过头来想，如果一种疾病被诊断清楚了，治疗方案也基本明确了，但ICU的医生却面临不同的窘境，即便诊断清楚了，还是要不断的对患者进行监测评估，改变治疗策略或方案。今个聊聊我们ICU经常见到的一个综合征：肺动脉高压。

一、肺动脉高压的概念和临床

肺动脉高压是一种病理生理状态，是不同发病机制引起的肺血管阻力持续或进行性增高的临床综合征。在海平面静息状态下肺动脉平均压≥25mmHg，或运动状态下≥30mmHg，而肺毛细血管楔压和左心室舒张末压＜15mmHg，就是肺动脉高压，在26-35mmHg之间为轻度，26-45mmHg之间为中度，＞45mmHg为重度。临床表现为：活动后气促及右心功能不全的纳差、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿等，肺动脉高压后肺动脉扩张可以压迫周围组织形成压迫症状：喉返神经-声音嘶哑；气道-干咳；左侧冠状动脉主干-心绞痛，咯血后失血导致的头晕、乏力等症状；大多患有自身免疫相关疾病的患者可能还伴有眼干、口干、皮肤结节、龋齿、雷诺现象等。

二、肺动脉高压的分型

肺动脉高压一般分为五种类型：肺部疾病和或低氧导致；血栓栓塞或其他肺动脉阻塞导致的；动脉性肺动脉高压；左心疾病导致；多种因素导致的。貌似分综复杂，其实在ICU看到的也就是前两种，我们对诊断不得不说还差一手。

肺动脉高压往往不能用单一的病理生理理论来解释，任何一种综合征都是这个道理，各种失衡（血管收缩、舒张因子；促进、抑制增殖因子；促凝、抗凝等），在细胞（内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、炎症细胞、血小板）之间，液体介质之间、分子遗传途径之间的联系而改变。

三、ICU医生遇到肺动脉高压做了什么

ICU医生如果通过影像科或是超声科给出肺动脉高压，不加思索的就去治疗，那估计就废了，因为我们的老师从来没有教过千篇一律的定律，当然啥叫千篇一律。下面就是：吸上氧气、少活动、减少盐的摄入、预防感冒，女性避免口服避孕药或怀孕。当患者伴有右心衰竭，水潴留，中心静脉压升高，肝淤血，下肢浮肿可以利尿，内有禁忌症的情况下给予抗凝，BNP升高给予地高辛口服，贫血患者分析贫血原因给予纠正贫血。再给患者做个小实验：吸入一氧化氮等肺血管扩张剂治疗以后，观测肺动脉平均压变化的情况，诊断急性血管扩张实验阳性的标准有三条：第一，平均肺动脉压力下降10mmHg以上；第二，平均肺动脉压力下降至40mmHg以下；第三，心排量保持不变或上升，这样的患者才考虑急性肺血管扩张试验是阳性的。这类患者可以根据患者心率快慢选择恬尔欣或得高宁大剂量治疗。对于急性血管扩张试验阴性的患者根据NYHA分级选择一类或联合使用临床上能够得到的控制肺动脉高压的药物，比如：波生坦、西地那非等药物。

四、影像学的评估如何才能更精确

首先从最最基础的肺动脉解剖说起：

主肺动脉为一粗短动脉干，长约5cm，直径约3cm，起源于右心室肺动脉瓣的肺动脉圆锥，在主动脉前方向左上后方斜行，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉，经肺门入肺。在肺动脉干左、右肺动脉的分叉处，连接主动脉弓下缘的是动脉韧带。右肺动脉较长而粗，走行较长、较平而且较低；经升主动脉和上腔静脉后方向右横行，至右肺门处分为三支进入右肺上、中、下叶。左肺动脉较短而细，是主肺动脉的直接延续，走行较陡、较高，在左主支气管前上方横行，绕到左肺上叶支气管的后方，因此段左肺动脉呈弓形，故称为左肺动脉弓，一般分上、下两支进入左肺上、下叶。其段血管与支气管段同名伴行。

我们重症的床旁超声如何应用在肺动脉高压的诊治呢？

首先通过床旁超声不同的模式、层面评估我们想要得到的一些指标：

1：右心大小往往通过二维超声心尖四腔即可判断：当两侧心室基底段比值＞1，右侧心室基底段直径大于41mm，中间段＞35mm，长轴＞83mm即为增大，右室壁厚度＞5mm即为肥厚。

2、当肺动脉高压，右心室扩张导致左侧心室受压会出现典型的D字征；

3、肺动脉直接测量直径＞25mm。

4、三尖瓣反流速度如果大于cm/s,伴有以上阳性表现要考虑肺动脉高压。

5、下腔静脉宽度＞21mm，深吸气塌陷＜50%，这是我们评估右室容量的经常操作，同样可以简介评估肺动脉。

以下是肺动脉高压的风险评估指导我们临床针对性治疗：

五、肺栓塞导致的肺动脉高压

提到肺栓塞，估计每一位ICU医生都遇到过，重症医生遇到的血栓栓塞引起的较多，我们ICU医生会诊后，浮现在脑海里的便是：右心室后负荷增加，右心室扩张，室壁张力增高，超声在患者胸前一扫，心室运动减低，什么右心室增大，D字征之类的随之而来，右心室室壁肌肉耗氧量增加，心肌缺血了，神经因子激活了，收缩能力下降了，导致的左心室前负荷下降了，舒张末期容积降低了，心排量减少了，血压下降了，休克了，死亡了！哎！！！谁也不愿意每次都是这种结果啊！我们的护理同胞们经常拿一些评估和预防措施给我们提示，但这个时候都晚了。

能给我们做CT的患者都是好同志，比如说这一个：

心电图现实SIQIIITIII的也是好同志，比如说这一个：

对于ICU医生来说，往往给我们的机会太少了，我们只能为大家提供更大的舞台，应用呼吸机、ECMO、CRRT等一些列设备给兄弟科室提供介入、手术的机会挽救患者，当然，患者手中最后一根稻草由ICU和了解ICU的兄弟科室医护人员送给患者，所以，让我们ICU和支持ICU的同道一起拿起这救治患者的最后一根稻草吧，我相信指日可待！