围麻醉期，颈胸部突发皮下气肿该怎么办

随着医学技术的改进与发展，围麻醉期颈胸部皮下气肿的发生率呈下降趋势，但是严重者可危及患者的生命。围麻醉期麻醉医师需要警惕此类病例发生的可能性，做到积极预防、早期发现、明确诊断、及时处理，为患者围术期的安危保驾护航。

作者：余医院

来源：医学界麻醉频道

为啥会发生皮下气肿，有何表现？

皮下气肿是外伤、操作等原因损伤组织结构，从而使气体进入皮下软组织，对其周围组织产生压迫的一种损伤并发症。多见于腔镜手术、口腔及颈胸部手术或操作（如拔牙、喉癌、扁桃体肿大、甲状腺手术、张力性气胸、肺部手术）和颈部动静脉穿刺、气管切开、气管插管、气道及食道破裂等造成的组织损伤，

皮下气肿主要临床表现为：颈胸部皮肤饱满，触诊时有捻发音和握雪感，听诊可有爆裂的水泡声及肺部呼吸音减弱或者消失。患者颈部有压迫感或窒息感，可有胸痛、躁动现象或过度换气现象，甚至出现呼吸困难，同时可伴有血压、心率、血氧饱和度、气道压等生命体征的变化，严重者导致呼吸和循环障碍。

围麻醉期颈胸部皮下气肿有啥危害？

产生皮下气肿，会限制胸廓运动，如果是腔镜手术腹腔灌注CO2后，腹压升高，使膈肌上移，潮气量减少以及二氧化碳的物理溶解，造成二氧化碳潴留，产生高碳酸血症。还有人认为皮下组织较腹腔更易吸收二氧化碳引起的高碳酸血症。而高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2-3倍，引起交感神经兴奋，使平均动脉压（MAP）心率（HR）加快，但高碳酸血症直接抑制心机作用，使心搏指数（SI）与心脏指数（CI）下降，这对有心血管疾病或老年患者极为不利。

此外，高碳酸血症可抑制大脑，使皮层兴奋性降低，临床可出现二氧化碳麻醉现象，影响术后全麻病人的苏醒。严重者出现胸闷或胸骨后疼痛，严重者出现颈静脉扩张·心动过速·呼吸困难甚至心力衰竭。

围麻醉期突发颈胸部皮下气肿有哪些可能的原因？

围麻醉期颈胸部皮下气肿一旦发生，严重者可危及生命，应立即查明发生原因，消除诱因，积极的对症处理，防止病情的进一步发展。目前认为发生围麻醉期颈胸部皮下气肿的高危因素为：

1.气管切开（1）操作不当：由于手术不细致，解剖分离不清，气管前软组织分离过多，人为造成皮下间隙开放；切口缝合太紧；套管选配不当；气管环切除过多，术后吸痰操作不当如插入过深、动作粗暴、吸痰管不合适等造成黏膜损伤，空气从气管切口溢出时被压于皮下所致；（2）呼吸道刺激：对于有肺部疾病病史、上呼吸道感染、长期吸烟、肺内容物反流的患者，极易引起呼吸道的刺激，从而患者剧烈咳嗽，胸腔内压力突然增大。以上原因导致黏膜损伤，胸腔压力过大，气体可进入浅筋膜沿肌肉、筋膜、神经、血管壁间隙扩散形成皮下气肿]。

2颈静脉穿刺及肌间沟神经阻滞由于麻醉医生操作不熟练，插管不顺,反复提插，同时患者紧张、用力、吸嗽、过度换气等动作致压力加大，作用在两个压力感受器，反射性引起心跳,呼吸改变,颈静脉怒张,胸腔压力增大,导致右侧肺饱破裂，气体沿血管,神经,筋膜间隙上升,存留在锁骨上窝及颈部皮下疏松组织内,形成颈部皮下气肿。轻者病变局限，自行吸收痊愈。重者沿颈部相邻的血管,神经,筋膜间隙由近及远进入胸控,向纵隔蔓延,引起纵膈气肿，也可因颈部皮下气肿肿胀严重,可导致气管移位、舌后坠、窒息等危及生命。

3腔镜下颈胸部手术如腔镜下甲状腺瘤切除术以及乳腺癌改良根治术，腔镜下手术所需空间是利用组织间的潜在间隙制造出的空腔,它不是密闭的，如果CO2气体注入压力控制不当,手术时间过长，术中反复多次穿插皮肤以及皮肤切口大于腔镜套管，可出现组织分离，腔隙增大，气体进入腔隙内造成皮下气肿，甚至纵隔气肿,进而影响呼吸、循环功能。

4耳鼻喉手术对于耳鼻喉手术发生皮下气肿的原因分析如下：①患者本身的解剖异常例如喉部手术患者多属于矮胖、颈短粗、舌体厚、咽腔狭窄、喉头位置高、舌根淋巴组织增生等不利于喉部手术的类型；鼻腔解剖结构异常、老年人鼻咽部黏膜萎缩、薄而脆易损伤鼻咽黏膜不利于耳鼻部手术；②技术不熟练导致组织损伤。由于以上原因，当遇到口腔内气压增高(面罩加压给氧或患者有呛咳或频繁吞咽、屏气)时,就会有气体自创面进入颈部筋膜组织从而到达颈部皮下,形成皮下气肿。严重者，影响呼吸、循环功能。

5腹腔镜手术腹腔镜手术中发生颈胸部皮下气肿多由于：1).操作不当腹腔穿刺针及套管针未完全进入腹腔,开口至皮下组织，充气排气过程中套管针部分移动、松脱或滑出开口进入皮下组织；穿刺器重复穿刺导致组织分离，充气排气是可进入皮下组织；2).腹内压过高气腹流量和压力过大,导致腹内压过高,促使CO2逸出纵隔等异常部位，由于纵隔内压过高,气体经胸廓上口与颈部相连处进入头、颈、胸,发生皮下气肿；3).患者本身体质对于高龄或体态较瘦,皮下组织疏松的患者、皮下脂肪匮乏的患者，容易发生皮下气肿。

6气管损伤气管插管后发生术后延迟性颈胸部皮下气肿的原因为：1).麻醉插管时损伤咽喉部声门处粘膜；2).插管所致气道破裂。均可在患者呕吐、咳嗽时,气体在压力作用下,由浅筋膜进入,扩散至颈部、颜面部等处所致，严重者可沿颈部深筋膜进入纵膈，引起纵膈气肿，危及患者生命。

7呼吸机通气量过大对于全麻过程中，因潮气量过大肺泡内压急剧上升而发生损伤破裂即可导致气体由肺泡内进入肺间质,形成间质性肺气肿,气体再沿肺血管周围鞘膜进入纵隔进而蔓延到皮下形成颈部皮下气肿，严重者可伴发气胸、纵膈气肿。

8自发性气胸闭式引流以张力型最多，并发皮下气肿，皮下气肿是其重要并发症之一，原因：1）.基础肺疾患例如原有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、支气管哮喘；2）.引流管不通畅；3）.引流管插入水面的深度过深；4）.引流切口大小与皮肤没有紧密缝合；5）.在下胸壁插管(与下胸壁动度较大,导致引流管摆动,使气体易进入皮下有关)；6）.剧烈咳嗽,胸腔内压急剧升高。

围麻醉期突发颈胸部皮下气肿，该如何应对？

围麻醉期颈胸部皮下气肿发生后，应该及时诊断明确，根据情况采取应急措施，遵循一定的原则有效处置，维持患者的呼吸、循环功能，有利于病情的治愈。

1.及时发现和判断对于皮下气肿发生率高的患者，应密切观察患者生命体征变化、颈胸部皮下组织，X线片、CT以明确诊断，当气道压(Paw)、PETCO2明显升高,且过度通气不能下降,SpO2持续下降,同时存在颈、面、胸部气肿,触诊明显捻发感和按压皮肤有凹陷时,X线发现皮下气肿时，诊断成立。然后应判断其是否存在气胸及心包、纵膈积气以及是否压迫气管，影响呼吸、循环系统。轻者，不影响呼吸、循环系统，可给予严密观察，一般不给予处理，可自行吸收；重者，影响了呼吸、循环功能，应立即采取消除病因、对症支持治疗，例如粗针头排气或皮下切开引流，减轻并发症改善预后。

2.积极治疗对于颈胸部皮下气肿的治疗：轻者，如果只有轻度的不适感，不影响呼吸、循环功能，可给予严密观察，一般不给予处理，可自行吸收；重者，影响了呼吸、循环功能，应立即采取消除病因、对症支持治疗，例如粗针头排气或皮下切开引流，减轻并发症改善预后。

3.治疗原则与措施

对于围麻醉期突发颈胸部皮下气肿患者，要严格按照其治疗原则进行治疗，其具体治疗原则与措施如下。

3.1尽快消除病因（1）如腔镜下手术时，术中一旦发现患者出现大面积皮下气肿伴ETCO2异常升高，应该停止人工气腹的建立，十二指肠穿孔者应立即行十二指肠修补、后腹膜切开减压术,排空气腹,避免皮下气肿继续发展和CO2吸收。（2）全麻呼吸机通气时，因潮气量过大形成的颈部皮下气肿，术中应该严格按照要求设置呼吸机的参数变量，例如老年人潮气量一般设定为7-8ml/kg,套囊充气以稍微漏气为宜,否则可能导致气道内压过高,导致肺泡破裂，从而形成皮下气肿。

3.2维护呼吸循环稳定（1）保持呼吸道通畅,及时吸痰，术中控制性正压机械通气可促进气体的排出，术后可以给予间断高浓度吸氧治疗皮下气肿；（2）及时抽取血标本,行血气分析和电解质检查，若发生高碳酸血症时间持续较长,给予5%碳酸氢钠滴注,适当利尿,纠正酸碱平衡紊乱。因为严重的大面积皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高；（3）根据病情予以控制血压、心率高碳酸血症可以使血浆中儿茶酚胺含量上升2-3倍,引起交感神经兴奋,导致血压上升、心率加快、呼吸道阻力增加，严重的皮下气肿还可能引起气栓,若气栓进入循环,将导致肺动脉高压、右心衰竭甚至心跳骤停；（4）排气、减压,以尽快减少气肿对机体的影响。如果肺压缩30%或有呼吸困难及SpO2不能维持在正常水平的较重的皮下气肿患者，可行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。如选择胸骨上窝或胸骨旁大头针皮下穿刺抽气,或多处小切口(2mm)挤压皮下排气;并用手朝手术切口和穿刺点方向挤压排气。,

3.3控制感染皮下气肿的发生增加感染机会,应及时合理地应用抗生素预防感染。保持气道湿化;吸痰时严格执行无菌操作,掌握正确的吸痰技术;定时为患者翻身、拍背。

3.4心理干预例如气管切开拔管后心理上有呼吸不畅、咽喉有异物感,因此,试图通过努力咳嗽的方式来解决症状,从而引发皮下气肿，应对患者宣传教育，让患者有充分的心理准备，术后面对患者的紧张、痛苦，应保持患者的情绪稳定,防止患者紧张、躁动,应引导其向健康有利的思想发展，告知痛苦只是暂时的，其预后良好，不影响其功能。

3.5其他治疗例如气管切开术后，因患者剧烈咳嗽、吸痰操作不当、上呼吸道感染、基础肺疾病、吸烟等刺激气管导致胸内压增高，应该给予止咳化痰、治疗基础疾患、戒烟等治疗。

围麻醉期突发颈胸部皮下气肿的思考

围麻醉期详细查体是发现术中颈胸部皮下气肿的重要步骤，要求手术大夫与麻醉医生相互配合，相互支持，做到早发现，早处理。术中麻醉除监测心电图，无创血压，脉搏，血氧饱和度外必须要有PET·CO2监测。特别是腔镜手术严格按照操作程序进行气腹，防止CO2进入皮下组织。术中发现如果PETCO2持续升高，在更换钠石灰，调整呼吸机参数，加大潮气量，增加呼吸频率，及时行血气分析的基础上，密切观察患者头颈部皮肤是否形成气肿，如确认CO2气腹所致立即停止气腹，撤离所有腹腔镜的管道和器械，并用手从颈部挤压气肿排除CO2使PECO2恢复正常，保证患者安全，同时评估气肿对患者的损害，以不良事件上报医务科备案。围术期突发颈胸部皮下气肿，应该高度重视，患者应该在重症监护室观察治疗，并且及时与患者家属沟通，交代此并发症缘由和治疗中可能出现的意外情况，取得家属的理解与支持。

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作者简介:余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事麻醉优化与围手术期间相关哲学问题的研究。