OCC2016复杂先心病术后肺动脉瓣

文/詹智龙愉良周达新

“REV术式，Nikaidoth术式，Ross术式，带瓣管道RVOT术式等等”，医院的张智伟教授在结构性心脏病会场上，带我们回顾九十年代初在国内陆续兴起外科治疗法罗氏四联患儿的多种术式，这些术式在医学欠发达的年代帮助大量罹患法洛四联症的患儿度过了生死的难关，但是这些手术也带来了当时无法解决的弊端，就是肺动脉瓣的功能不良，甚至肺动脉瓣的缺如，导致大量的肺动脉反流持续存在。

复杂性先天性心脏病流出道/重建术后肺动脉瓣功能不全是导致远期预后不良的重要因素，主要包括肺动脉瓣再狭窄、反流、管道钙化、狭窄、反流、扭曲、退化等。

这里主要讨论再次手术的时机以及方式。目前，常见的右室流出道疏通/重建术主要有肺动脉瓣切开，心包补片，生物瓣，同种异体带瓣管道，牛颈静脉带瓣管道，人工双叶瓣等。术后近期出现的问题有：右心室扩大、右心室功能不全、右心室功能不全最终导致运动耐量下降、心力衰竭、室性心律失常猝死等。

通常普遍认为要在右心室功能不全不可逆转之前及时进行经皮肺动脉瓣置换术（PPVR），但目前尚没有明确的界定。目前使用的猪心包瓣膜有一定的使用年限，参照目前最新TAVI术后随访研究，人工主动脉瓣平均使用寿命仅为8年，中位数仅为5年，右心系统虽然为低压低阻系统，但仍不容乐观，因此PPVR需要严格掌握手术时机：

一、严重肺动脉瓣反流：CMR测定PR反流分数＞35%伴随以下症状：

1、RVEDVI＞min/m2（无症状）或＞2（无症状）；

2、严重右心室功能不全；

3、运动耐量下降（峰值O2摄入＜心肺功能测定预计值65%）；

4、严重心律失常或心电图显著QRS延长（QRS＞ms）或24小时动态心电图示非持续性室性心动过速；

5、显著的心功能不全症状（NYHA分级）。

二、严重肺动脉瓣狭窄：

1、右心室压力＞75%体循环压力（无症状）；

2、右心室压力＞65%体循环压力（有症状）。

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