实战技能急性肺栓塞的快速处理经验

急诊和ICU的病人中，呼吸系统急重症之肺栓塞的重要性不言而喻，快速识别及恰当处理是病人存活的前提。想让你的临床急救有的放矢，一起来看一看哪些要点会对你的治疗有所帮助。

急诊夜班，一位中年病人主诉胸闷及头晕血压下降，不伴有胸痛。心电图也没有支持急性冠脉综合征的证据。给予对症处理，患者症状改善不明显，血浆D二聚体的结果让我们高度怀疑肺血管栓塞，在胸部CTPA证实了临床的推测后，给予了紧急溶栓患者获救。

1、临床表现为休克、低血压(收缩压90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)、晕厥等。

2、右室功能不全征象：超声心动图提示右室扩张、压力超负荷，CT提示右室扩张、右心导管检查提示右室压力过高，脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)快速升高。

3、心肌损伤标志物TnI或TnT阳性。

1、具有高危风险的肺栓塞病例(15%)往往具有以下特点：休克或低血压、右室功能不全伴有心肌损伤，因而其治疗措施需要紧急溶栓处理或手术取栓，以尽快改善心脏功能提高心排。

2、具有中度风险的肺栓塞病例(3%～15%)会出现不同程度的右心室功能不全改变或心肌损伤，不伴有外周血压下降，休克及低心排征象。因而给予安静卧床休息，氧疗改善氧和对症处理即可。

3、低危风险的肺栓塞(1%)病人，往往不伴有以上征象，无休克头晕及心肌损伤改变，因而给予指导及早期出院或门诊随访治疗即可。

1、普通肝素：负荷剂量～IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。

2、低分子量肝素：均按照体重给药(如IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次)

3、华法林：起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定INR，当稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月～长期抗凝。

(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者。

(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小，只要血流动力学有改变者。

(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、晕厥)者

(4)原有心肺疾病导致的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。

(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。

(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

1、绝对禁忌证：

(1)活动性内出血。(2)近期自发性颅内出血。

2、相对禁忌证：

(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺。(2)2个月内的缺血性中风。(3)10天内的胃肠道出血。(4)15天内的严重创伤。(5)1个月内的神经外科或眼科手术。(6)难于控制的重度高血压(收缩压mmHg，舒张压mmHg)。(7)近期曾行心肺复苏。(8)血小板计数低于×/L。(9)妊娠。(10)细菌性心内膜炎。(11)严重肝肾功能不全。(12)糖尿病出血性视网膜病变。(13)出血性疾病。(14)动脉瘤。(15)左心房血栓。(16)年龄75岁。

1、尿激酶注射液：负荷量IU/kg，静脉注射10min，随后以IU/kg/h持续静脉滴注12～24h;或者可考虑2h溶栓方案：万IU持续静脉滴注2h。0IU/kg/2h静脉滴注。

2、rt-PA：50-mg/2h持续静脉滴注。

急性肺栓塞是临床呼吸系统急重症，目前也是高发病、多发病。其处理是否得当是病患生存给预后的前提。因此熟知应急处理原则及快速处理要点是急诊科和ICU医生的必备技能。