肺栓塞的早期识别及治疗

医院呼吸内科代汝芬等专家的帮助下，对呼吸系统疾病的诊治有较大提高。今天与大家分享“肺栓塞的诊治”。

◆.几个概念：1.肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。

2.肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

3.肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。

4.深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。

5.静脉血栓栓塞症（VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。

6.肺梗死（PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。

◆.发生静脉血栓的高危因素

1.血液高凝：抗凝血酶缺乏、血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症、抗心脂抗体综合征、蛋白S缺乏、血液粘滞度增高、血小板异常、恶性肿瘤等

2.血液淤滞：制动/长期卧床、妊娠/产褥期、血液粘滞度增高、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、慢性静脉疾病等

3.血管壁损伤：创伤/骨折、外科手术后、中心静脉插管、肿瘤静脉内化疗、植入人工假体、吸烟、脑卒中等

◆.病理生理

◆.临床表现：活动性或劳力性呼吸困难为主要症状（注意与心绞痛的鉴别）不同程度紫绀、胸痛较常见（注意与胸膜炎性胸痛、不明原因的腹痛鉴别）晕厥可为肺栓塞首发症状怀疑肺栓塞时要看腿，患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走后患肢肿胀或疼痛加重。

◆.辅助检查

血气分析、心电图、胸部X线、D-二聚体、超声检查（下肢静脉超声，作为临床DVT患者的首选检查方法，操作人员的经验和技术水平决定了诊断率，操作手法：加压、不加压对比，全程、局部对比。心脏超声可作为部分病人的确诊检查：右心室扩大，左室小）

◆确诊肺栓塞的手段

核素肺通气灌注扫描（不能及时进行检查、大部分患者不能确诊）、CT肺动脉造影（被广泛应用，可以安排急诊检查，直接显示血管内血栓形态、部位、大小，间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变，判断右心功能状态及判断预后，当排除PTE时可能做出其它的正确诊断，CTPA的质量决定检查的准确性）、MRI（扫描时间长，不适用于危重患者）、肺动脉造影（有创性检查）

◆急性肺血栓栓塞症的治疗

危险度分层主要根据以下三方面临床资料进行评价：

(1)血流动力学是否稳定？[如存在休克、低血压（收缩压90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min）则定义为不稳定]。

(2)右心室功能不全征象是否存在？（右心功能不全表现为超声心动图提示有心室扩张、压力超负荷；CT提示右心室扩张；右心导管检查提示右心室压力过高）。

(3)心肌有无损伤？心肌损伤主要看生化标记物是否升高[B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高、肌钙蛋白（Tn）Ⅰ。

?一般处理

?呼吸循环支持治疗

?溶栓治疗——大面积（高危）PTE的治疗手段

?抗凝治疗——PET的基本治疗方法

?介入治疗

?外科手术

如何选择溶栓治疗方案

–溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）

–推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药

l适于国人的溶栓方案：

UK（尿激酶）：IU/kg，静推10min,IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时

SK（链激酶）：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24h

rt-PA（组织型纤溶酶原激活剂）：50mg静滴2h

l监测：2－4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素

抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。

?抗凝治疗并发症：出血，发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关

?肝素诱导的血小板减少症(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致

?其他皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松

?抗凝治疗疗程：暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月

?特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比

?无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗

?复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗