转载重度肺功能障碍患者的麻醉管理

转载：麻醉学大查房

本文作者为华中科技大学同医院麻醉科武庆平，本文已发表在《麻醉学大查房》年第11期上。

摘要

肺功能障碍患者对麻醉和手术的耐受力明显降低，麻醉与手术创伤亦可加重对其肺功能的损害，增加围术期呼吸系统并发症的发生风险，因此在麻醉处理上有一定特殊性。术前应重点评估肺功能、加强肺功能锻炼、积极控制肺部感染，积极治疗合并症。术中应加强监护和呼吸管理，完善各项指标的监测，如潮气量、气道压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等，对有合并症和估计手术难度较大的患者应监测中心静脉压（CVP）和有创动脉压；气管内插管应熟练、迅速，动作轻柔，缩短操作时间。另外，术中应及时清洁气道内分泌物，保持呼吸道通畅。术后对重症患者不要勉强拔除气管导管，应预防性实施机械通气，以预防术后呼吸衰竭及低氧血症的发生。

1.病例介绍

患者，男，69岁，因“右上腹痛半年”入院，经检查考虑诊断为“胆囊炎合并囊内多发结石”。

既往史：有慢性支气管炎病史。否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认外伤史和手术史。有40余年吸烟史。

体格检查：体温36.6℃，血压（BP）/72mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）58次/min，呼吸频率20次/min；皮肤粘膜无异常，全身淋巴结未扪及肿大。颈软无抵抗，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，腹部未触及包块。肝脏及脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞（WBC）12.19×/L，红细胞（RBC）3.77×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L，血细胞比容（Hct）31%。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT)65IU/L，天门冬氨酸转氨酶（AST）48IU/L。电解质K+4.08mmol/L、Na+.7mmol/L。胸部X线摄影提示：慢性支气管炎，肺气肿。心电图（ECG）示：窦性心律，肢体导联低电压。肺功能检查提示：肺功能极重度受损。

术前准备完善，无明显手术禁忌，拟行“腹腔镜下胆囊切除术”。

2.麻醉管理

2.1术前评估

有肺功能障碍的患者对麻醉和手术的耐受性明显降低，麻醉与手术创伤亦可加重对其肺功能的损害，增加围术期肺部并发症的发生风险。因此，麻醉前对患者重要脏器的功能进行客观评估，完善麻醉前各项准备工作，对提高围术期治疗的安全性具有重要意义。依据美国内科医师学会（ACP）发布的年临床指南[1]总结出围术期肺部并发症的危险因素，详见表1[2]。

因疾病、创伤、发育畸形等原因造成呼吸系统解剖结构和生理功能异常，即可引起通气功能障碍。按病理生理改变的特点可分为限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍。病情严重时可导致呼吸衰竭。其中，常见的阻塞性通气功能障碍有：①慢性支气管炎：指支气管的慢性非特异性炎症，临床上以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。②阻塞性肺气肿：是指肺终末细支气管以远端肺组织出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管正常结构的破坏，而无明显的肺组织纤维化。③支气管哮喘：是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道高反应和慢性炎症性疾病。④支气管扩张：是慢性支气管化脓性疾病，由于支气管及其周围组织慢性炎症，破坏管壁，以至支气管管腔扩张和变形。⑤阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：指存在胸腹呼吸运动时，上呼吸道无气流通过的时间超过10s，每小时累积超过5次，每晚6h睡眠中超过30次。

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivelungdisease，COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎和肺气肿有密切联系。在临床上，慢性支气管炎和肺气肿是诱发COPD的最常见疾病。某些患者发病过程中，可能会出现慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，此情况表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区别，可认为是COPD。

该患者为40岁以上男性，有吸烟史，伴慢性咳嗽、咳痰、劳力性呼吸困难等症状，临床诊断疑似COPD。患者合并COPD易发生术后呼吸道并发症，其相对危险度（取决于评价标准）为2.7~4.7[3,4]。因此，在麻醉术前评估时，需注意以下几项指标：①日常生活能力和体力活动情况。②呼吸道有无感染、咳痰的量和性质。③过敏史。④是否长期咳嗽；吸烟年限及每日吸烟量。⑤手术外伤和麻醉史。⑥合并症，如缺血性心脏病、糖尿病、神经肌肉疾病。⑦双肺听诊。⑧肺功能简易评估：进行屏气试验，正常屏气时间在30s以上；20s麻醉和手术的耐受性尚好；10s提示心肺贮备功能差。⑨肺功能测定：肺功能测定有助于诊断肺疾病类型，确定病变的范围和严重程度，判断治疗效果，监测疾病进展情况，并可区分限制性或阻塞性肺功能障碍。肺活量（FVC）、残气量（RV）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大分钟通气量（MMV）等是肺功能测定的重要指标，可用于预测围术期肺部并发症的发生风险[5]。⑩若患者术前已有低氧血症或Hbg/L、Hct50%则提示慢性缺氧，应进一步行血气分析检查，以明确患者的通气、氧合及酸碱平衡状态，了解患者肺部疾病的严重程度。

2.1.1麻醉术前评估

该患者平时除感冒外偶有咳嗽，有粘液痰，活动后气促明显。体格检查示：体温36.7℃；听诊双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及明显哮鸣音；做屏气试验：15s；精神状况可，无高血压性心脏病，无夜间阵发性呼吸困难。术前检查示：血常规Hbg/L、Hct31%；胸部X线摄影示慢性支气管炎，肺气肿；肺功能检查：FEV10.65、FEV1/FVC24%、最大通气量（MVV）37.6%预计值、残气量/肺总量比值（RV/TLC）61%、肺一氧化碳弥散量（DLCO）48.39%、气道阻力（Raw）11.82。

2.1.2术前评估分析

患者存在以下危险因素：

高龄：随年龄的增加，患者肺泡总面积减小，残气量增加，肺顺应性下降。老年人易并发慢性肺部疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病为多见，并由此继发肺动脉高压和肺心病，这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一。

肺部疾患：COPD是麻醉中最常见的肺部疾病，是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，部分具有可逆性，可伴有气道高反应性。病变加重时可出现呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭[当通气/血流比值（V/Q）严重失调，通气和换气功能发生严重障碍]。

长期吸烟史：只要每日吸烟10~20支，即使年轻人，肺功能也会开始出现变化；凡每日吸烟20支以上，并持续10年以上者，即可认为已经并存慢性支气管炎，日常易继发细菌感染而经常咳嗽、吐痰，接受麻醉后则容易并发严重呼吸系统并发症，发生率远高于不吸烟者。

多痰：在1年中持续3个月时间出现慢性咳嗽、多痰，并已连续2年以上者，即可诊断为慢性支气管炎。慢性支气管炎患者在接受手术后极易并发弥散性肺泡通气不足或肺泡不张，术前应做痰细菌培养，并应用相应的抗生素控制感染。

呼吸困难：活动后气促，呼吸困难Ⅱ~Ⅲ级。

呼吸音改变：左下肺可闻及哮鸣音，提示小气道痉挛。

屏气试验：屏气时间15s，麻醉和手术的耐受性欠佳。

肺功能测定：FEV1的下降和COPD的严重性与预后有良好的相关性，因此，可以根据FEV1%预计值下降的幅度对COPD的严重程度做出分级，详见表2[6]。此外，在大多数阻塞性通气功能障碍患者中，FEV1/FVC明显降低。

依上所述，该患者肺功能测定显示FEV1/FVC24%，提示重度气道阻塞；MVV37.6%，80%预计值，提示存在整体肺功能损害；RV/TLC61%，提示重度肺气肿；DLCO＞50%预计值；Raw11.82。以上数据皆提示患者存在重度肺功能受损，属高危患者。麻醉与手术创伤可进一步加重肺功能障碍，故围术期呼吸系统并发症发生风险较高。可能出现的并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭。术后可能需要长时间呼吸机通气支持或难以脱离呼吸机。

2.1.3麻醉方式选择

麻醉方式的选择应结合患者的具体情况而定，理想的麻醉方法和药物选择原则应是：①对呼吸、循环的干扰少；②镇静、止痛和肌松的效果好；③手术不良反射阻断满意；④术后患者苏醒恢复快；⑤诱发的并发症少。

局部麻醉和神经阻滞对呼吸功能影响很小，它能保留自主呼吸和正常咳嗽反射，用于合并呼吸系统疾患的患者较为安全。但在使用上有一定局限性，神经阻滞只适用于颈部及四肢手术。

椎管内阻滞的镇痛和肌松效果好，适用于下腹部、下肢手术。对于腹部手术，尽管通常认为椎管内麻醉优于全身麻醉，但蛛网膜下腔阻滞会降低腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸做功主要依赖膈肌，从而导致肺容量减少。尤其在严重COPD患者依靠辅助肌参与呼吸时，如果出现运动阻滞可降低功能残气量（FRC），使患者咳嗽及清除分泌物的能力下降，导致呼吸功能不全甚至呼吸衰竭，因此较少选用。硬膜外麻醉阻滞范围与麻醉药种类、浓度、剂量都有关系。麻醉平面不宜高于T6水平，否则一方面影响呼吸肌功能，另一方面阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。年进行的一项Meta分析总结了~年所有老年患者相关手术的资料，得出区域麻醉能够提供术后镇痛，但并不能降低术后肺部并发症发生率的结论[7]。

对呼吸功能明显减退、术前已有低氧血症、病情复杂、手术时间长、全身情况差的患者，宜选用气管内插管全身麻醉。因为机械通气更便于术中管理，可充分供氧，并方便随时清除气道内分泌物。

针对该病例，还需考虑：

①手术部位：胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，可发生胆心反射和迷走-迷走反射，患者不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，BP下降。

②气腹影响：CO2高度可溶性和腹腔、血液之间的CO2的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒。气腹可增加腹腔压力，压力为15mmHg时膈肌上抬，肺功能减退，肺顺应性降低，导致生理性无效腔增加和通气血流比值失调。Andersson等[8]报道CO2气腹容易导致肺不张。Wittgen等[9]报道一组行腹腔镜胆囊切除术的患者中有2例因不可纠正的严重酸中毒而转行开腹手术。

因此，根据患者系高龄、已有呼吸储备功能下降、手术体位和时间不定等因素，选择气管内插管全身麻醉。此外，患者合并重度肺功能障碍不适宜行腹腔镜手术，需与手术医师沟通，更改手术方式。

2.2术中管理

2.2.1麻醉术中管理

2.2.2麻醉术中管理分析

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理

3.总结

（以上内容略，详见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































治白癜风乌鲁木齐哪家医院好
北京最权威白癜风医院