病例丨TAVI治疗无钙化单纯性主动脉瓣重

一、病例简介

主诉及现病史：患者男性，80岁，因反复活动后胸闷3年，加重2个月入院。患者3年前超声心动图示心脏扩大，主动脉瓣和二尖瓣重度关闭不全，对症和支持治疗后症状可缓解。2个月前患者症状明显加重，对症治疗后胸闷无明显缓解，仍发作夜间阵发性呼吸困难。

既往史：既往有冠心病史，右冠状动脉曾行经皮冠状动脉介入治疗，还有高血压、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全病史。

入院查体：体温36.6℃，脉搏69次/min，呼吸19次/min，血压/37mmHg；颈静脉怒张；两下肺可闻及少量湿性啰音；心界向左下扩大，心率69次/min，心律齐，心尖区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样杂音；双下肢凹陷性水肿。

超声心动图示，主动脉瓣（右冠瓣）脱垂伴重度关闭不全（图①、图②），二尖瓣大量反流，中度肺动脉高压，左心扩大。

欧洲心脏手术风险评分（logisticEuroSCORE）为39.50%（20%为外科手术高危），美国心胸外科学会评分系统（STS）提示手术的病死率为8.97%。

心脏瓣膜团队（包括心内科、心脏外科、心脏超声科、麻醉科、放射科和体外循环医生）讨论后，一致认为外科手术风险极高危，不建议外科手术治疗，建议行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。

胸腹CT血管成像（CTA）示主动脉瓣瓣环、瓣叶无钙化，瓣环直径平均22.4mm，乏氏窦直径37.2mm×41.6mm×35.6mm，左主干高度1.3mm，右冠状动脉高度19.4mm，胸腹动脉未见明显异常，右股动脉最窄处直径8.5mm。

TAVI过程：采用全身麻醉，经右侧锁骨下静脉置入临时起搏器于右心室。左股动脉穿刺并送猪尾巴导管至主动脉根部，造影示主动脉瓣大量反流（图③）。调整猪尾巴导管至主动脉无冠窦，以协助定位。右股动脉置入18F鞘管。送6F猪尾巴导管至左心室后，交换为Amplatz超硬导丝，然后送大1个型号（29mm）的CoreValve瓣膜（美国美敦力公司）至主动脉根部。反复行主动脉根部造影并及时调整CoreValve瓣膜位置，在右心室而起搏（次/min）辅助下逐步缓慢地释放瓣膜。主动脉根部造影示主动脉瓣少量反流（图④），冠状动脉开口通畅；经胸超声心动图示主动脉瓣少量反流（图⑤、图⑥）；血压由术前的/35mmHg提高到/67mmHg。采用血管闭合器闭合双侧股动脉，结束手术。术后每天口服阿司匹林0.1g和氯吡格雷75mg，症状较术前明显改善。术后1周复查超声心动图，结果与术后即刻类似。患者顺利出院。

图1术前二维超声心动图检查结果（主动脉右冠瓣脱垂）

二、病例讨论

TAVI现已成为症状性主动脉瓣重度狭窄手术禁忌患者的标准治疗，以及外科手术高危患者的替代治疗。

主动脉瓣狭窄往往伴有瓣环或瓣叶钙化，可为瓣膜的固定提供支撑，而单纯主动脉瓣反流因缺少钙化，容易导致CoreValve瓣膜完全释放后移位，瓣周漏和瓣中瓣置入的比例高。但是，CoreValve瓣膜除了瓣环部位提供径向支撑外，完全释放后与升主动脉、左心室流出道的紧密贴合也为瓣膜的固定提供帮助，这使CoreValve瓣膜治疗单纯主动脉瓣反流成为可能。

本例患者高龄，心功能差，伴有多器官疾病，药物治疗效果差，心脏瓣膜团队评估后不建议外科手术，TAVI成为积极干预的唯一选择。术中选择大1个型号的瓣膜有利于增强瓣环处的径向支撑力，最终瓣膜固定良好，有少量瓣周漏，术后1周超声心动图随访示瓣膜无移位，患者症状明显缓解。

本例的一个特殊情况是左主干高度非常低，仅1.3mm，远远低于常规TAVI要求的10mm，但是综合考虑乏氏窦较大、瓣叶无钙化等因素，堵住冠状动脉口的可能性较小。心脏瓣膜团队术前做好了体外循环和紧急外科搭桥的应急预案。

总之，目前国际上TAVI治疗单纯主动脉瓣反流的经验有限，有待于进一步研究。

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1.经导管主动脉瓣置入术治疗无钙化单纯性主动脉瓣重度反流一例.中华心血管病杂志,,43(02):-.