大医生来永强冠心病的诊断与治疗

冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛以及血栓形成，造成冠状动脉管腔狭窄，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。冠心病在西方国家中是致死的首要原因，我国虽然属冠心病低发国家，但近年来冠心病的发病率和死亡率逐年上升，已经成为致死的主要原因。冠心病的流行病研究表明：冠心病事件的发生率和死亡率在我国存在着明显的地区分布差异，城市冠心病的死亡率高于农村。我国的北方省市高于南方省市，男性发病率最高的是山东青岛，为.7/10万，最低的是安徽滁州，二者相差32.9倍；二者死亡率相差17.6倍。

一、冠心病的危险因素

1．高胆固醇血症

高胆固醇血症是所有危险因素中对冠心病危害最大的一种危险因素，在冠心病的干预性治疗中，胆固醇作为头号治疗的对象。

2．高甘油三酯血症

甘油三酯已经被证实是导致冠心病的一个独立危险因素。

3．吸烟

吸烟是冠心病重要的危险因素之一。临床研究表明：每日吸烟10支，男性心血管病死亡的危险增加18%，女性增加31%；每日吸一包香烟的高血压患者停止吸烟后，心血管病的危险降低35%-40%。男性烟民冠心病猝死的相对危险性是非吸烟者的10倍，女性为4.5倍，停止吸烟后这种危险性迅速下降，3年后其冠心病的危险性和非吸烟者相似。因此，吸烟作为一种危险因素从治疗上讲最容易、最经济，建议已患有冠心病或合并其他危险因素的人立即禁烟。

4．高血压

高血压也是冠心病的一个重要的危险因素。据统计，我国约有1.1亿高血压患者，仅有30%接受了药物治疗。研究显示：舒张压mmHg的高血压患者其冠心病的危险性较舒张压76mmHg的患者高5-6倍，且舒张压每升高7.5mmHg，冠心病的危险性增加29%。

5．糖尿病

糖尿病几乎影响从动脉粥样硬化形成到心脏性死亡的各个环节，其作为冠心病的危险因素无可置疑。糖尿病往往和其他危险因素共同存在，糖尿病患者常伴随高血压、肥胖、高脂血症等。

6．家族遗传史

冠心病具有明显的遗传倾向。研究表明：有冠心病家族史的人群较无冠心病家族史的人群发生冠心病的危险性增加2.0-3.9倍，发生心肌梗死的危险性增加2.2倍，并且冠心病的发生提前数年。

7．肥胖

肥胖是心血管病独立的危险因素。50岁以后男性肥胖者心血管病的发病率是非肥胖者2倍，在女性是2.5倍。向心性肥胖者冠心病的危险性更大。如果单纯性肥胖不伴有高血压、糖尿病和高脂血症，冠心病的危险相对要减少。

8．饮酒

饮酒与冠心病的关系尚未完全阐明。目前多数研究资料表明，饮酒与冠心病的关系呈“U”字型，轻度饮酒（乙醇10-30克/天）时发生冠心病的危险性低于不饮酒者，但过度饮酒可增加冠心病、高血压以及脑出血的危险。

二、冠心病的症状

大部分患者仅根据病史即可做出明确的诊断。冠心病的典型症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼痛持续时间。

1．疼痛部位

典型的心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂（左侧常见）以及颈、胯部放射，也可向背部放射。最常见的是，疼痛始于某一部位，仅向胸部中央放射。

2．疼痛与运动的关系

多数情况下，运动时心肌耗氧量增加会诱发心绞痛，休息后疼痛缓解。有些患者有静息性心绞痛。情绪变化有时也可诱发心绞痛的发作。

3．疼痛特点

尽管常常把心绞痛描绘为疼痛，但部分患者常将胸部不适描述为压迫感或压榨感。

4．疼痛持续时间

体力活动诱发的心绞痛通常在停止活动后1-3分钟内自行缓解，在非常剧烈的活动后可以持续10分钟以上。情绪激动诱发的心绞痛，其缓解时间要慢于体力活动诱发者。

三、冠心病的检查

1．心电图

心电图不能完全肯定或排除冠心病。即使在心绞痛非常严重的患者，静息心电图正常者并不少见。对于存在心肌梗塞或心脏传导障碍，心电图对于诊断有帮助作用。

2．负荷心电图（平板运动试验）

负荷心电图对于冠心病诊断的敏感性约为70%，特异性约为90%。负荷心电图对于证实无症状缺血、预测稳定性心绞痛患者的预后和随访疾病的治疗及进展具有重要的价值。

3．动态监测

对冠心病诊断的敏感性和特异性要低于负荷心电图，但可以显示运动时没有诱发的心肌缺血。

4．超声心动图

有助于评价心腔大小、左心室的局部和整体功能、有无室壁瘤形成及瓣膜的形态和功能。

5．心肌灌注闪烁成像

该检查对冠心病诊断的特异性和敏感性要高于负荷心电图。

6．冠状动脉造影

冠状动脉造影检查是确诊冠心病最准确的方法。它是通过将一根很细的导管通过股动脉或肘动脉放入冠状动脉的开口，注入造影剂来准确的诊断是否存在冠心病以及冠心病的病变程度。冠状动脉造影检查基本没有痛苦，已经成为诊断冠心病的常规性检查。

四、冠心病的治疗

冠心病的治疗包括药物治疗、内科介入治疗及外科治疗。

1．药物治疗

药物治疗适合于有自觉症状，但病变较轻不需要行内科或外科治疗；病变很重，冠状动脉血管极细不适合内科介入或外科手术以及合并全身其他脏器功能严重障碍，不能耐受介入或手术治疗的患者。

常用药物包括：硝酸酯类药物（硝酸甘油、消心痛、长效异乐定等），钙拮抗剂（心痛定、异搏定等），β-受体阻滞剂（氨酰心安、倍他乐克等），抗血小板药物（阿司匹林、潘生丁等）。

2．内科介入治疗

近年来内科介入治疗在世界范围内迅速发展，内科介入治疗因创伤小、恢复快被更多的冠心病患者所接受。尤其是近年来药物涂层支架的应用，明显减少了介入治疗后再狭窄的发生率，大大提高了介入治疗的远期疗效。

3．外科冠状动脉搭桥

冠状动脉搭桥手术适合于绝大多数冠心病患者，特别是不稳定性心绞痛及经系统药物治疗无效的病人。

手术适合于：

（1）冠状动脉左主干或多支血管病变

（2）冠状动脉左主干狭窄≥50%或主要冠状动脉狭窄达75%以上且远端血管通畅，血管直径≥1.5mm

（3）内科介入治疗失败或介入治疗术后再狭窄

（4）心肌桥、冠状动脉起源异常等

冠状动脉搭桥的材料：包括自身的乳内动脉、大隐静脉、挠动脉、胃网膜动脉等。

冠状动脉搭桥的方法主要有：体外循环下冠状动脉搭桥和非体外循环下冠状动脉搭桥。

冠状动脉搭桥的术后疗效：手术在缓解心绞痛症状，改善心脏功能方面有立竿见影的效果，手术后可恢复比较满意的生活质量。大部分病人术后能从事中等量或剧烈的体力活动。

大医生简介

来永强教授主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师。年出生，籍贯：山东省莒县。从事心血管外科专业二十年，完成各类心血管外科手术近例，在先心病外科、瓣膜外科、冠心病外科和肥厚性梗阻性心肌病的外科治疗均有较高学术造诣。年7月毕业于北京大学医学部，医院从事心血管外科工作。年～年作为国家留学基金委员会公派访问学者赴美国哈佛大学医学院附属MassachusettsGeneralHospital，ChildrenHospitalBoston，BrighamWomen’sHospital以及MountSinai医学院附属MountSinaiHospital参观访问学习。年晋升为主任医师。北京市卫生局“十百千”人才计划--百层次人选。北京市卫生系统高层次卫生技术人才—学科带头人。年获第七届中国医师协会心血管外科优秀医师奖（“金刀奖”）。中华医学会胸心血管外科学分会青年委员。中国医师协会胸心外科分会瓣膜学术委员会委员。中国医师协会胸心外科分会冠状动脉外科学术委员会委员。美国胸心外科杂志《TheAnnualsofThoracicSurgery》审稿人。《中华创伤与修复杂志》《心肺血管病杂志》编委。参与５部心胸血管外科专著的撰写．５０余篇论文发表在国内各种心胸外科杂志.国外发表学术论文18篇．专业特色：先心病外科：能够完成各种常见及复杂先心病的外科矫治手术。对先天性心脏病合并肺动脉高压的外科治疗有较深的研究。在国际上率先采用单向活瓣补片矫治先心病合并重度肺动脉高压。先天性心脏病合并重度肺动脉高压的外科治疗策略。于年荣获北京市科学技术进步二等奖。瓣膜外科：在巨大心脏瓣膜置换，二次瓣膜置换，瓣膜置换同期冠状动脉搭桥术等重症复杂瓣膜手术方面积累了丰富经验。在瓣膜成形方面有较深的研究，针对不同病因所致的瓣膜关闭不全，采用不同的成形方法进行治疗。对于二尖瓣前叶脱垂的患者，近年来采用人工腱索及腱索移植的方法进行治疗，避免瓣膜替换,手术效果极为满意。人工瓣环成形术联合缘对缘瓣膜成形术治疗重度三尖瓣关闭不全,于年获得省科技进步二等奖.对合并心房纤颤的瓣膜病患者，采用同期射频消融治疗，从而大大提高了患者的远期疗效。冠心病外科：非体外循环下及体外循环下进行冠状动脉搭桥手术，具有极高的手术成功率。对冠心病合并瓣膜关闭不全及室壁瘤的外科治疗也有独到的见解。对冠心病所致室间隔穿孔的患者有独特的治疗方法。肥厚性梗阻性心肌病：近年来采用室间隔切除及瓣膜成形的方法为大批肥厚性梗阻性心肌病患者进行外科治疗，取得极其满意的治疗效果，患者的生活质量明显提高，是国内目前开展这类工作最多的大夫之一。

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