微创封堵在室间隔缺损治疗中的应用郑州

亲爱的朋友们大家好！医院的杨再珍医生。今天和大家介绍下先天性心脏病中最常见的一种疾病：先天性室间隔缺损。我们从这几个方面把室间隔缺损介绍一下。

●定义

●分型

●室缺占先心病的比例

●如何诊断

●治疗方法

●微创封堵术的优势与风险

●大概费用、远期效果、术后指导

1.定义

室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生分流的先心病。

VSD通常可单独存在，亦可是某种复杂性心血管畸形的组成部分。

本病的发病率约占存活新生儿的0.3%，先天性心血管疾病的30%。由于室间隔缺损有有一定的自然闭合率，故本病约占成人先天性心血管疾病的10%。

2.先天性心血管发育畸形的常见类型

非紫绀型

室间隔缺损25％～30％（34%）

动脉导管开放17％～20％（10%）

房间隔缺损10％～15％

紫绀型

法洛四联症8％～15％

大血管移位8％～10％

其他类型

主动脉缩窄5％～7％

肺动脉狭窄5％～7％

主动脉口狭窄4％～5％

现在我们看到的是一个正常的心脏纵剖面的一个图像，上面有两根主要的血管是主动脉（弯弓状）、肺动脉。左侧的心室是左室，对应主动脉，肺动脉对应的是右心室。发生在室间隔上任何部位的缺损，我们都叫做室间隔缺损。

室间隔缺损主要分为这几类：膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损。

这是一个示意图，也是一个从右侧向心室剖开的剖面。在肺动脉下面的缺损叫漏斗部缺损，也叫干下型缺损。三尖瓣瓣口，室间隔缺损朝下看有瓣膜，这个位置叫膜周部的缺损。再往下靠近心尖的位置，有多发的或者单发的缺损，叫肌部缺损。

这张也是一张示意图。室缺分为这几类，和刚才的分类方法不一样。不论怎么分都是这几种类型，一大类是在膜部膜周部的位置，一大类是靠近漏斗部的位置，另一大类是靠近心尖的位置。

那么我们在临床上看到的室间隔缺损有什么表现呢？症状有：

1.缺损小，一般无症状。

2.缺损大，婴儿期反复发生呼吸道感染，甚至左心衰导致死亡。

这种情况大室缺反复呼吸道感染原因是：心室左侧的血流通过室间隔缺损进入右室，再进入到肺动脉，造成肺充血状态，因为肺血比较多，细菌容易生长容易肺炎。这种情况如果不手术，会反复肺炎出现心衰。

3.2岁后呼吸道症状好转，但出现劳累后心悸。

如果到2岁还没有做手术，会出现一种情况，呼吸道感染会好转，但是并不代表疾病就好了，而是代表病人开始出现肺动脉压的增高，并不是一种好的现象。

4.肺动脉高压病例可出现紫绀和右心衰。

一旦肺动脉压力增高达到重度以后，就可以出现双向分流，有部分右向左，部分左向右。当以右向左分流为主的时候，就会出现紫绀。这时候就失去了手术时机。

室间隔缺损在临床上与哪些病要分开鉴别呢？

1．房间隔缺损原发孔未闭型见房间隔缺损节。

2．肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄病人肺动脉区第二音正常或减低，X－线示肺血管影稀少，右心导管检查无分流，右心室与肺动脉间有收缩期压力阶差。

3.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性心肌病杂音为喷射性，响亮随体位及呼吸而改变，X线示肺动脉干不凸出，肺血管影不多。

4.室上嵴上型室间隔缺损位于主动脉瓣下，使主动脉瓣失去支持而致主动脉瓣关闭不全，需注意与动脉导管未闭，主动脉窦瘤破入右心、主肺动脉窗鉴别。

我们治疗室间隔缺损的方法有三大类：1.药物治疗。2.介入治疗，也是手术治疗的一种特殊方法。3.就是经典的手术开刀治疗。

1.药物治疗

●小型缺损无需治疗。

●对有杂音小室缺，有自然闭合可能者最初以药物治疗。

●手术治疗前的辅助治疗。

●利尿剂、补钾。

●地高辛。

●血管扩张药。

先看下药物治疗，对于一些小的室缺比如说1mm、2mm、3mm室缺，可能会听到收缩期杂音。分流量比较小，没有症状，对病人生活质量和寿命没有太大影响，不需要治疗。

另外一种就是有杂音小缺损，它的位置靠近三尖瓣附近。这个时候由于长期的冲击会造成粘连，有可能自行闭合的可能性，这种室缺也可以观察。给予一些强心利尿药观察到2岁，如果还不能闭合就需要手术治疗。如果特别小，就是1-2mm室缺也可以继续观察。

在手术前我们要给予辅助性治疗。这种病人在手术前一般有感冒、肺炎、左心衰。在手术前我们要把这些调整到正常状态，手术的时候安全系数会大大提高。

对于药物方面有三类药可以选择：第一类是强心药，比较常见的是口服用的地高辛片剂。第二大类是：利尿和补钾治疗。应用利尿剂同时要补钾，防止电解质紊乱。第三类是：血管扩张药。保持远端血管的扩张，减小心脏的后负荷，可以改善心脏的功能，从而减少心衰的发生，为手术做准备。

2.介入治疗

介入治疗也就是我们经常说的封堵手术，是在X光线或者超声引导下。现在心外科做主要是在超声引导下，通过经皮或经胸的途径植入一个封堵器，这叫做介入治疗。它的适应症如下：

●适应证

1.膜周部VSD:

①年龄：通常≥3月；

②对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD；

③VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。

2.肌部室缺，通常≥5mm。

3.外科手术后残余分流。

●禁忌证

1.活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起菌血症的其他感染。

2.封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。

3.缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。

4.重度肺动脉高压伴双向分流者。

下面是我们做的室间隔缺损经胸封堵的示意图：

我们看到导管穿过室间隔缺损，过导管在它的左室面释放封堵伞左侧的伞面。然后向后牵拉，把室间隔堵上之后，释放右侧伞面。最后把整个伞释放掉，它就把整个室间隔缺损堵上了。

3.手术治疗（开胸）

①基本方法：正中开胸或侧开胸；全麻气管插管；体外循环；心肌保护；切开心脏，暴露缺损，进行修补。

我们要在全麻下给病人建立体外循环。病人的缺口比较大，在心脏上面插上3-4根管子，把血引到体外循环上。血流停下来以后切开心脏，显露室缺进行修补。这个手术风险相对比较大。这是体外循环的装置，就不详细讲了。

体外循环（ORCardiopulmonaryBypass,CPB）：

将回心的上、下腔静脉或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和去除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入体内的血液循环。

基本装置：变温器：降温；氧合器（人工肺）：气体交换；血泵（人工心）；滤器：滤过血栓。

②传统开刀手术和微创封堵的区别

③远期效果：这是我们做的微创经胸封堵手术发表的文章。

我们总结一下，室间隔缺损微创封堵手术非常的安全，目前全国做了经胸封堵、经皮封堵没有出现死亡的病例。而经典的体外循环手术它的死亡率在0.3%左右。就是说做一千个病人大概3-5个有生命危险，但是做微创封堵手术，目前还没有死亡的报道。所以说微创封堵是非常安全的手术方式。

微创封堵手术，手术创伤小，切口很小或者没有切口，手术时间很短。对于熟练的医生心脏里面的操作也就几分钟，没有超过10分钟的。出院3-5天就可以出院，近期疗效好。

目前我们国家做这方面的有10万例手术，临床效果非常满意，目前已在临床推广试应用。这是目前对心脏外科最优的一种选择，是中国人对室间隔缺损治疗的一大贡献。

④术后指导

1.注意休息，加强营养，预防感染。

2.术后3个月内绝对避免剧烈运动，活动以“无心慌、胸闷、憋气疲劳”为原则。

3.继续口服抗生素预防感染性心内膜炎，头孢类抗生素每月服用5天，停用25天，下月继续，连续6月。

4.尤其预防发热，如有发热，及时就诊。

5.抗凝药物（预防血栓形成）：连续口服6个月，阿司匹林一次一片，一天3次。

6.其它药物：奥美拉唑一次一片，一天一次，预防口服阿司匹林的消化道副作用。

7.出院后注意如有胸闷、胸痛、下肢发凉、头痛、腹痛、视物模糊，医院行心脏超声检查。

8.出院后定期复查（1月、3月、6月、1年）心脏超声、心电图、胸片、血常规。

谢谢大家！如医院心外科就诊的朋友，可以通过（jia）联系我。

文案：珊珊心心编辑：蜥蜴（注：本次讲座由整理，欢迎分享，请注明出处：先心管家，谢谢！）

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