新生儿及小婴儿行Switch术后改良超滤

TheEffectofModifiedUltrafiltrationDurationonPulmonaryFunctionsandHemodynamicsinNewbornsandInfantsFollowingArterialSwitchOperation

PediatricCriticalCareMedicine,September,Volume15,Issue7,–

目的

超滤用作改善小儿心脏术后的副作用。改良超滤的最佳时长仍有待确认。该文研究了延长改良时间，对新生儿和小婴儿行大动脉转位术后肺功能和血流动力学的影响。

实验设计

单中心、前瞻性、随机研究

实验方法

60例拟行手术治疗的大动脉转位患儿（新生儿及小婴儿）。患儿术前需排除凝血功能紊乱、脓毒症证据或术前存在肺和肾脏疾病。样本量的计算基于Katoni等的实验结果，发现PaO2/FiO2的差别需14例。麻醉方法无殊。体外循环设备包括Terumo滚轴泵和Terumo氧合器。总的预充量为ml，包括晶体液（Isolyte-S）、20%白蛋白（ml）、浓缩红细胞悬液（维持转流HCT30%）、碳酸氢钠、葡酸钙、甘露醇、抗生素和肝素。采用非搏动灌注，流量-ml/Kg/min。体外全程采用α稳态血气管理。在转流开始时和复温阶段常规加入甲磺酸酚妥拉明。体温降至26℃。心肌保护采用微小保护液顺灌技术。所有病例都选用Gambro6S0.6m2超滤器（Gambro，德国）。主动脉开放后复温阶段行常规超滤（CUF）。体外循环结束后立即开始改良超滤（A-VMUF）。血液从主动脉插管引出后，过泵入超滤器。经连接于超滤器出口处静脉管道的一根心肌保护液灌注管回右心房。体外循环结束后，组1，组2和组3分别以30～50ml/Kg/min的血流速度行MUF10，15和20分钟，负压控制在30-50mmHg。以麻醉诱导插管后、体外循环结束、超滤结束以及入ICU后1、6、12、24小时为实验时间点，对患儿的肺顺应性、气体交换能力、血流动力学参数、正性肌力药物支持量、失血量、血制品输注量、血球压积值以及插管时间进行研究。

实验结果

实验计划入组60例病例，实际入组56例，年龄为3到67天。组1有1例因术中手术方式改变退出，另有3例在术后早期死亡（组1有1例，组2有2例）。延迟关胸的患儿未作肺顺应性监测。相较于组1，组2和组3的超滤量明显较多，均具有统计学差异p0.01。至超滤结束时，组3的收缩压明显高于组1和组2（p0.05）；相较于组1，组2和组3的血球压积更高（p0.01），因此这两组术后的输血量也明显较少（p0.05）。改良超滤后，三组肺的动静态顺应性，氧和参数、呼吸机参数均有所改善，但效果相似（p0.05）。三组患儿术后血制品输注量无差异。MUF长度对拔管时间，ICU时间和住院时间无影响。实验详细结果见表1、表2。

表1.患儿临床特征

表2.超滤时间对肺顺应性及气体交换能力得影响

讨论

改良超滤后，三组（10，15，20分钟）患儿体外循环术后肺功能不全的表现，肺顺应性降低和肺气体交换能力下降都得到明显改善。然而这种在超滤结束即刻观察到的改善未能持续到入ICU后早期的数小时。三组患儿肺功能的再次改善发生在入ICU后6到24小时。

超滤利用静水压差去除体内多余水分。联合使用CUF和MUF可更有效地降低炎症反应［1,2］。去除大量水分可改善肺顺应性，改善通气和提高血球压积，降低术后输血需求。MUF还可以改善血流动力学。因此，减少了正性肌力药物支持量，进而可能缩短机械通气时间和ICU及住院时间。Mahmoud等地研究发现儿童体外循环术后行改良超滤可改善肺的顺应性和气体交换能力［3］。Mahmoud的研究没有涵盖新生儿和长时间体外循环转流的病例。但相较于儿童，体外循环导致的副作用和器官功能不全在新生儿病例中更显著。对于复杂先心患儿，特别是术前存在肺高压和转流时间较长的病例，肺功能的改善具有重要的临床意义［4-6］。Kotani等发现MUF可以缩短完全性大动脉转位病例行Swtich术后的ICU时间，但对呼吸机辅助通气时间无影响。

在该研究中，组1和组3MUF期间的滤出量相差一倍，超滤结束后HCT从36%升到41%。延长MUF时间至15到20分钟，从ICU监护上未观察到明显的好处。肺顺应性、血流动力学参数及血气结果未见明显差异，且在组2和组3中，有更多病例需要延迟关胸。说明延长MUF时间并不能降低延迟关胸率。

译者认为

改良超滤技术能明显改善Switch术后早期的血流动力学稳定性。超滤时间因取决于储血瓶及管道中的余血量，一般超滤速度控制在15-20ml/Kg/min，超滤时间一般在8-10分钟。但这篇文章中提到的超滤流量达到30-50ml/Kg/min，其操作性值得商榷。MUF流量过高可能导致脑血流得分流以及患儿体温下降等问题。

参考文献

AggarwalNK,DasSN,SharmaG,etal:Efficacyof







































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