推荐临床综述肺动脉高压的初期筛查

肺动脉高压（Pulmonaryarterialhypertension，PAH）目前还没有治愈方法，虽然医治选择日渐增多，但死亡率仍居高不下。PAH直到晚期才会出现症状，而此时大多数远端肺动脉都已损失殆尽。尽早诊断出PAH可以改良长时间生存率，因此我们需要对高风险人群进行PAH筛查。

目前临床实践中最经常使用的手段是多普勒超声心动图。现有研究对循证筛查策略的作用进行了分析，如在系统硬化症患者中进行的DETECT研究。采取多模式手段并结合非侵入性检查，可改良筛查算法的效果。不过，确诊PAH必须接受右心导管检查。

另外，关于运动中肺高压的定义和预后相关性仍存在不同意见，不过愈来愈多的证据表明，对肺循环进行压力测试可以发现那些具有临床意义的初期疾病。由于现有手段的匮乏，我们亟需开发新型手段对肺血管疾病进行初期侦察。

1、肺动脉高压为什么需要筛查？

1.85%PAH患者诊断时NYHA分级为III或IV级

PAH的临床初期诊断非常困难，作为一种散发性疾病，患者不会出现可辨的风险因子，没法据此判断患者是不是得了PAH，目前也没有可初期诊断PAH的系统性检查方法。

英国和爱尔兰的一项-年间PAH注册研究发现，散发的先天性PAH患者中，约85%的患者得出诊断时NYHA功能分级已为III或IV级。法国PAH络也报导了类似的结果，-年新诊断出的SSc-PAH患者中79%为NYHAIII－IV级。

在各大指南强力建议对系统性硬化症患者进行PAH筛查的情况下，这1结果确切出人意料。因此，如果我们在患者出现PAH症状并寻求医疗帮助时才进行检查，那末绝大多数患者只有在疾病发展到相当晚期才能得到诊断。

H初期症状不明确、特异性较低

PAH相干的初期症状其实不明确，且特异性较低。主要症状包括疲劳和劳力性呼吸困难，而普通的呼吸道疾病或仅仅“身体不适”都有可能出现这些症状。系统性硬化症或其他结缔组织疾病的患者产生体力不支的缘由多种多样，包括肌肉骨骼问题等。所有这些因素都让PAH对初期诊断难上加难，因此从患者首次症状产生到得到RHC诊断之间存在着很长的延误。澳大利亚的研究显示，先天性PAH患者得到诊断的平均延误时间为47±35个月，平均需要5.3±3.8名全科医生和3.0±2.1名专科医生的检查才能得出正式诊断。

另外一大挑战是，在部份患者（尤其是年轻患者）中，血流动力学紊乱的严重程度和功能性损伤的程度其实不一致。一项名为EARLY的随机化对比研究中，研究人员专门纳入了NYHAII级的轻度症状性PAH患者，招募时受试者平均PVR约10wood单位——难以指导初期疾病。对早已适应慢性右心室后负荷增加的患者，任何一点轻微的症状可能就能预示着患者肺血管床已发展为晚期闭塞。

H初期诊断可改良生存率

多个大型全国性PAH注册研究的结果一致显示，初期诊断可提高患者生存率。法国PH络的医生报告称，先天性、遗传性和厌食引诱的PAH患者中，NYHAI级或II级的患者生存时间显著擅长NYHAIII级或IV级的患者。英国注册研究中，SSc-PAH患者中，NYHAIII或IV级的患者死亡率比NYHAI或II级的患者高出2倍。北美REVEAL研究的数据也反应了这些结果，这项研究共招募了名各类型的PAH患者，NYHA功能分级是预后的最有力的预测因子。

对高风险人群进行初期干预的随机化对比筛查研究非常困难，也不符合伦理。不过筛查的必要性已有充足的生物学证据支持：PAH注册研究的证据提示，初期诊断可改良患者的生存率，如果在患者出现极轻微症状的时候就进行初期干预，可以大大改良患者的临床结局。

表H风险因子和指南中的筛查建议

一项病例对比研究比较了两组SSc-PAH患者的基线特点和长时间生存率：一组患者是通过1检测项目进行诊断，另外一组患者接受平常临床护理。两组患者都来自同时期（-），医治间差异可疏忽不计。结果显示，与平常临床护理组相比，检测组得出诊断时肺血管疾病程度较轻。

最重要的是，通过检测项目诊断的SSc-PAH患者的生存率显著高于在平常护理中诊断出的患者生存率。检测项目组的1年、3年、5年和8年生存率分别为%、81%、73%和64%，而平常护理组中分别为75%、31%、25%和17%。这项研究提供了更加直接的证据，支持对系统硬化症患者进行PAH筛查，在疾病初期出现轻微症状时就进行干预，从而提高患者生存率。

2、现有的PAH筛查工具

目前临床上有多种工具可用于高风险人群的PAH筛查。这些工具只能在特定风险人群中进行评估，如果仅仅将一个人群中的数据直接推行到其他人群会造成误导。比如，SSc-PAH患者的肺功能紊乱与其他PAH患者的不同。另外，SSc-PAH患者与先天性PAH患者相比，在后负荷水平相近的情况下，SSc-PAH患者右心室功能更差，而这也会影响到生物标志物NT-proBNP水平。目前对SSc-PAH患者筛查的研究最多，由于人们对这部份患者格外